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中山大学现代远程教育护理学专业 临床护理实习 护 理 病 历 学习中心： 西安仁爱白癜风研究院 年 级： 专 业： 学 号： 姓 名： 护理病历①--------首页：评估单 入院病人护理评估记录 姓名 病区 床号 住院号 性别：男□ 女□ 年龄 民族 职业 宗教信仰：有□ 无□ 文化程度：文盲□ 小学□ 中学□ 大专以上□ 婚姻：未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 籍贯： 家庭地址： _ 入院方式：步行□ 抱送□ 轮椅□ 车床□ 入院时间：________年___ 月___ 日 资料收集时间：________年___ 月___ 日 入院医疗诊断： 病史陈述者：___________ 入院主要原因及发病经过： _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 既往病史：___________________________________ 过敏史：有□ 无□，过敏源： 症状： 不明确□ 家族遗传病史：_______ ________个人嗜好：____________ 月经生育史：_____________ 对疾病的认识：认识□ 部分认识□ 不认识□ 未被告知□ 情绪状态：平衡□ 紧张□ 激动□ 焦虑□ 恐惧□ 抑郁□ 其他________ 家属状态：关心□ 不关心□ 过度关心□ 家庭关系：融洽□ 一般□ 不融洽□ 语言能力：正常□ 发音含糊□ 语言困难□ 失语□ 其他___________ 沟通意愿：主动□ 被动□ 其他______________ 营养状况：良好□ 一般□ 过剩□ 不良□ 饮食：普通□ 偏食□ 特殊饮食□ 其他___ 进食途径：正常□ 禁食□ 鼻饲□ 造瘘管□ 管道放置时间：____________ 食欲：正常□ 亢进□ 减退□ 吞咽困难：无□ 有□ 固体□ 液体□ 其他_______ 牙齿：正常□ 缺失□ 义齿□ 其他_____________ 排便：正常□ 便秘□ 腹泻□ 血便□ 失禁□ 其他_________ 排尿：正常□ 困难□ 失禁□ 潴留□ 尿量_______ 尿液颜色__________ 睡眠：正常□ 失眠□ 药物辅助□ 其他__________ 自理能力：（0=独立 1=辅助工具 2=需求协助 3=完全依赖） 进食___ 沐浴___ 穿着___ 如厕___ 床上活动____ 感觉功能：听力：正常□ 下降□ 失聪□ 视力：正常□ 近视□ 远视□ 失眠□ 护理体查： 体温____℃ 脉搏____次/分 呼吸____次/分 血压____mmHg 身高____cm 体重____kg 神志：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 浅昏迷□ 深昏迷□ 其他_______ 瞳孔：等大□ 不等大□ 散大□ 缩小□ 对光反射：存在□ 迟钝□ 消失□ 口腔黏膜：正常□ 溃疡□ 出血□ 假膜□ 其它______ 皮肤黏膜：正常□ 黄染□ 紫绀□ 苍白□ 潮红□ 水肿□ 其它______ 伤 口：无□ 有□：位置_____ 大小_____ 引流管：无□ 有□：位置____ 放置时间_____ 褥 疮：无□ 有□：位置____ 大小____ 分期_____ 颈部情况：颈静脉：正常□ 充盈□ 怒张□ 颈动脉搏动：正常□ 过度搏动□