职业病诊断鉴定专家推荐表.doc

职业病诊断鉴定专家推荐表 申 请 人 姓 名 ： 执业机构（单位）名称： 填 表 时 间 ： 填 表 说 明 1、本表供申请职业病诊断鉴定专家资格认定使用。前半部分由申请人填写，后半部分由有关部门填写。 2、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。 3、证书复印件尽量提供齐全，如国家及省的证书都有，均需提供。 4、如填写内容较多，可另加附页。 姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 籍贯 民族 居住地 学位 专业 毕业院校及年份 身份证号码 工作单位名称 通讯地址 邮政编码 本人联系电话 传真 电子邮箱 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 所附资料清单 □1.身份证（复印件） □2.执业医师资格证书（复印件） □3.执业医师执业证书（复印件） □4.高级职称资格或聘任书（复印件） □5.国家或省职业病有关资格证书（复印件） □6. □7.其他有关资料 申请专业 □1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 □2.职业性化学中毒 □3.职业性眼病、职业性耳鼻喉口腔疾病、职业性皮肤疾病 □4.物理因素所致职业病 □5.职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病 □6.职业性放射性疾病 （每人可申请至多四类） 主要工作经历、业绩、论文 起止 时间 单 位 技术 职务 从事何专业 技术工作 主要业绩： 论文及著作： 执业机构（单位）意见 公 章 年 月 日 市级卫生计生行政部门审核意见 公 章 年 月 日 省级卫生计生行政部门审核意见 公 章 年 月 日 5