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药品经营企业变更 申请审批表 （零售） 企业名称： 法定代表人： 企业负责人： 企业负责人手机号码： 身份证号码： 性别： 注册地址： 联系人姓名： 　　 联系人手机号码： 申请时间： 年 月 日 文山州食品药品监督管理局制 药品经营企业《药品经营许可证》变更申报材料 序号 材　　料　　名　　称 一 变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库） 1 《药品经营许可证》变更申请表。 2 与所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应的药学技术人员的职称证书（复印件）、简历。 3 与所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应的符合《药品经营质量管理规范》要求的质量管理体系，包括机构、管理、人员、设施设备等情况的文书。 4 变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）还应提交新地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。 5 《药品经营质量管理规范认证证书》、《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》原件（县市局审核后退还申请人）和复印件。 6 企业所在市、县药品监督管理部门提供的没有因违法经营被药品监督部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。 二 变更企业法定代表人或负责人、质量管理负责人 1 《药品经营许可证》变更申请表。 2 公司法定代表人（负责人）签署的变更申请书。 3 依照《公司法》作出的变更决议或者决定。 4 法定代表人、负责人、质量管理负责人任职文件和证明以及学历、执业资格或职称证明原件、复印件（复印件）；个人简历、专业技术人员资格证书、聘书及劳动合同。 5 法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条情形的申明。 6 公司章程。 7 企业所在市、县（食品）药品监督部门或省食品药品监督管理局没有因违法经营被（食品）药品监督部门立案调查尚未结案的，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。 8 《药品经营许可证》、《GSP证书》或《营业执照》原件和复印件。 三 变更企业名称 1 《药品经营许可证》变更申请表。 2 工商行政管理部门同意公司（或分公司）变更的证明文件及《企业法人营业执照》或《营业执照》原件和复印件。 3 公司章程。 4 《药品经营许可证》正副本原件和复印件。 5 企业所在市、县（食品）药品监督部门或省食品药品监督管理局没有因违法经营被（食品）药品监督部门立案调查尚未结案的，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的有关证明。 企业名称 注册地址 仓库地址 经营范围 法定代表人 质量负责人 许可证证号 变 更 项 目 原核准事项 申请变更后事项 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 变 更 理 由 签章 年 月 日 以上所填内容真实有效。 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 县 (市) 食 品 药 品 监 督 管 理 局 经办人意见： 年 月 日 县（市）食品药品监督管理局意见： 签章 年 月 日 地 州 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 科室经办人意见： 科室审核意见： 年 月 日