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动火作业许可证(一式四联,带复写;一级动火10本,二级动火30本,三级动火60本)
一级动火作业许可票
中国石油辽河油田燃气集团公司
一级动火作业许可票
作业单位 生产单位 作业项目 作业地点 动火作业人: 作业内容描述及动火示意图:
安全措施 □有 □ 无 其他附件(危害识别等): 安全工作方案 □有 □ 无 其他附件: 有效期: 从 年 月 日 时 到 年 月 日 时 动火作业类型:(焊接 (气割 (切削 (燃烧 (明火 (研磨 (打磨 (钻孔 (破碎 (锤击 (其他
(使用非防爆的电气设备 (使用内燃发动机设备 (其他特种作业 (其他 可能产生的危害:(爆炸 (火灾 (灼伤 (烫伤 (机械伤害 (中毒 (辐射 (触电 (泄漏 (窒息 (坠落 (落物 (掩埋 (噪声 (其他: 安全措施: (设备已排空、置换、吹扫 (动火区域可燃物已清除 (消防设备准备妥当 (设备以有效隔离 (动火区域通风已合格 (消防监护到位 (设备已上锁挂签 (需要其他特征作业许可票 (设备机具、检测仪器符合要求 (动火区域已设置围栏和标识 (动火双方监护人已到位 (人员培训合格 (气体检测合格 (个人防护装备齐全 (其他应急设施和人员已到位 (特种作业人员持证 (窖井、沟渠、地漏等已封堵 (其他 申请 我保证我及我的下属,阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可票,并在动火过程中负责落实各项安全措施,在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。
作业申请人: 年 月 日 时
业务主管部门: 年 月 日 时 批准 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全措施或安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。 二级单位业务主管部门: 年 月 日 时
二级单位业务主管领导: 年 月 日 时 公司业务主管部门: 年 月 日 时
公司业务主管领导: 年 月 日 时 监护 本人已阅读许可并且确信所有条件都满足,并承诺坚守现场。 作业单位监护人: 年 月 日 时
生产单位监护人: 年 月 日 时 编号:
相关方 本人确认收到许可票,了解工作对本单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。 单位: 确认人: 年 月 日 时
单位: 确认人: 年 月 日 时 延期 本许可票是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数: 次
(如果延期,须在作业许可票失效前办理新的许可票或延期)。 延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时
申请人: 年 月 日 时
批准人: 年 月 日 时
相关方: 年 月 日 时 延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时
申请人: 年 月 日 时
批准人:
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