保险兼业代理人申报情况表.docVIP

保险兼业代理人申报情况表 申报 情况 青岛保监局： 按照有关规定，我公司对所属分支机构保险兼业代理人的申报情况如下： 1、保险兼业代理人资格申报 家单位。 2、变更保险兼业代理人名称申报 家单位。 初审 结果 本次上报的全部资料均真实、准确。请予以审批。 申报单位盖章： 申报工作主要负责人： 申报日期： 备注 青岛保监局受理签章： 受理日期： 说明：此表由发文申报的保险机构填报（此表一式三份，统一用A4纸） 保险兼业代理人资格申报表 表号： 保险机构名称 公司代码 机构地址 行政区划代码 机构电话 兼业代理人名称 所属行业 行业代码 单位负责人 代理业务负责人 工商执照编码 组织机构代码 --- 主营业务 地 址 电 话 代理险种 （在列明显中前的□内打， 未列明的在“其他险种”栏中写明） 财产险类 □机动车辆险 □企业财产险 □家财险 □货运险 　　□船舶险 　 □建安工险 □其他险种 人身险类 □长期寿险 　 □健康险 　　□人身意外险 □住宿旅客平安险 □旅客平安险 □航意险 □其他险种 兼业代理人主营业务与代理险种相关性说明 兼业代理人申明 本单位所提供的全部证明文件和资料真实、准确、并对此负全部责任； 本单位承诺在兼业代理保险业务期间，遵守国家的法律、法规、国家保险监管机关的有关行政规章、规定，监督本单位内从事保险代理的人员信守有关规章和守则，在保险机构委托的代理范围内开展活动，并服从国家保险监管机关的管理。 兼业代理人（盖章）： 签署人： 职务： 日期： 年 月 日 保险 公司 意见 负责人签字： 年 月 日 （签章） 保险 监管 部门 审核 意见 年 月 日 （签章） 兼业保险代理人许可证编号： 备 注 1、本申报表应附兼业代理人营业执照副本复印件和企业组织机构代码证复印件； 2、本表一式二份。 保险兼业代理人资格申报清单 保险兼业代理人数： 序号 保险兼业代理人名称 组织机构代码 表号 代理险种 注：各类申报资料按表号顺序依次排列附后 变更保险兼业代理人名称申报清单 保险兼业代理人数： 序号 原保险兼业代理人名称 变更后保险兼业代理人名称 组织机构代码 注：各保险兼业代理人的工商营业执照副本复印件依次排列附后