病例讨论 CPBL.doc

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病例讨论CPBL基本思路 一、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点,是否是某些疾病所特有的。比如: 病人主诉咳嗽、胸痛,多是呼吸道疾病; 主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关; 拉黑便一般是上消化道出血所特有,多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血。 二、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果,是诊断疾病的重要依据。比如: 皮肤有出血点是出血热病人所特有; 而蜘蛛痣则是肝硬化所特有的体征; 肺部叩诊浊音或听诊有罗音,是肺部炎症病变所特有; 心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有; 血压很低,说明有休克存在; 实验室检查WBC增高说明有感染; 凝血时间延长说明有凝血功能障碍,提示DIC存在等等。 三、病史 主要了解过去的疾病史,是否是旧病复发,起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变过程,从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。 四、将症状、体征、病史与所学病理生理学知识结合起来分析 这是讨论病例正确与否的关键。比如: 病人为什么咳嗽、胸痛?说明肺部有感染性炎症; 为什么会咳铁锈色痰?是因为大叶性肺炎时,Cap通透性增加,RBC渗出后被破坏所致; 病人心慌是因为心输出量不足,心脏代偿,心率过快所致等等。 我们要仔细分析讨论相应症状体征出现的病理生理学基础,并分析它们之间的相互影响。 对每个病例,我们都要求从以下三个方面来进行讨论,重点是说明有哪些病理过程及发病机制。 示范病例一: 病人男性,64岁。因反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,10天来因“受凉”症状加重,发热、咯黄色脓性痰而住院。体格检查:体温37.8℃,脉搏104次/min,呼吸32次/min,血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容,神志清楚,半坐卧位,呼吸困难,烦躁。唇发绀,咽部充血,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙增宽,两侧呼吸运动对称,叩诊两肺反响增强,呈过清音,两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动,范围较弥散。心率104次/min,律整,未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 实验室检查:白细胞11×109/L(正常4000-10000/mm3),中性粒细胞0.83(正常0.70),淋巴细胞0.17。pH 7.31,PaO2 6.7kPa(52mmHg),PaCO2 8.6kPa(64.8mmHg),BE —2.8mmol/L。 三、防治原则:吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心 示范病例二: 女,36岁,体重50kg,因烧伤入院。烧伤面积85%(Ⅲ度占60%),并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚,但表情淡漠,呼吸困难,血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg),并有血红蛋白尿。实验室检查:pH 7.312, [HCO3-]15.1mmol/L;PaCO27.33kPa(55mmHg), PaO250mmHg, [K+]4.2mmol/L[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。1400ml,20%甘露醇200ml,10%KCl 10ml。病人一般情况好转,血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),尿量1836ml.24h,pH7.380 [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。9.3/6.7kPa(70/50mmHg),出现少尿甚至无尿,pH7.088,[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg)[K+] 5.8mmol/L,,[Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。 防治原则: 1.改善通气:气管切开,人工通气。2.抢救休克:补充血容量,提高血压。3.抗感染。 4.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。 学生讨论病例分析 讨论病例1 女性,11个月,因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院,起病后每日呕吐5-6次,进食甚少。腹泻每日10余次,为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查:体温38℃(肛),脉搏160次/min,呼吸38次/min,体重8kg。精神萎蘼,神志清楚,皮肤干燥,弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查:大便常规:阴性。血常规:血红蛋白9.8克%(正常值12g%),白细胞12000/mm3(正常值4000-10000mm3)(摘自“临床血气分析”) 血气分析 治疗前 血生化: 治疗前 治疗后 PH 7.29

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