痛风中医诊疗规范痛风中医诊疗规范.doc

痛风诊疗规范痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病。临床上以高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形、肾小球和肾小管等实质性病变和尿酸结石形成为特点。本病以中年人为最多见，40～50岁是发病的高峰。男性发病率多于女性，男女之比例约为20：1。肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养 痛风通常可分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。痛风在首次关节炎发作后，经过数周以至更久的无症状间歇期，出现第二次发作。其后，多数患者急性发作逐渐频繁。若不及时治疗，势必出现关节和肾脏等组织、器官的慢性病变。 (一)无症状性高尿酸血症 患者无临床症状，只是血清尿酸水平增高，甚至可以持续终生不出现症状。也有几年甚至十年以上才出现症状者。 (二)关节病变 1．急性期突然关节剧烈疼痛，一般发生在夜间，常犯下肢关节，以第一跖趾关节、趾间关节受累较多，其他依次是足背、踝、足跟、腕、手指等处的关节。局部红肿灼热，肤色黯红或粉红，压痛明显，关节活动受限，有的还不能站立或行走。疼痛于24～48小时达到高峰，轻者几小时内缓解，或持续1～2天。重者发作可持续几天到数周，急性症状消退时关节上皮肤可反复脱屑。 2．间歇期为反复急性发作之问的缓解状态，多无任何不适或仅有轻微的关节症状，此期诊断必须依赖过去的急性关节炎发作病史及高尿酸血症。急性痛风性关节炎缓解后，常在一年内复发，复发频率和程度个体差异较大。 3．慢性期由急性发展而来，随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐渐加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸形。耳廓、跖趾、指间、指关节等处可见痛风石。 (三)痛风石 痛风石由尿酸钠沉积于组织所致。除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风石，但以关节软骨周围的组织中多见。痛风石是病程进入慢性的标志，通常发病10年左右可出现体表痛风石，好发部位以耳廓多见，其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱。少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨等。 (四)肾脏病变 约20％～40％痛风患者伴有肾脏病变。常见有：①尿酸盐肾病：最初表现为夜尿增多、尿比重降低。累及肾小球后可有轻至中度蛋白尿，或镜下血尿及白细胞增多。病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10～20年后出现氮质血症。②尿酸性尿路结石：发生率为20％一25％，且与血尿酸水平呈正相关。出现结石的平均年龄为44岁左右，40％患者尿路结石先于痛风性关节炎出现血尿酸测定 一般多采用尿酸酶法测定。我国男性为210416UmoL/L(35-70mg/L)，女性为150357Umol/L(25-60mg/L)。血尿酸高于416UmolL(70mg/L)为高尿酸血症。未经治疗的患者急性发作期多数血清尿酸含量升高。 2)、急性发作期关节液检查 急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有极其重要的诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95％以上的急性痛风性关节炎的关节滑液中可发现尿酸盐结晶。在光学及偏振光显微镜下滑液或白细胞内可见针状双折光尿酸盐结晶。急性痛风性关节炎滑液的白细胞数增高达到20 000—100 000个／mm3，以中性白细胞为主，外观混浊。 3)、痛风结石的活检 痛风结节是围绕尿酸钠结晶的慢性异物肉芽肿，必须注意用无水乙醇固定，以免尿酸钠溶解。穿刺或活检痛风石内容物，对其含有的尿酸盐予以鉴定，对本病的确诊有意义，可视为诊断的“金标准”。 4)、X线摄片检查 早期急性痛风关节炎期仅关节周围软组织肿胀，反复发作可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰，有利于与其他关节病变鉴别。严重者出现脱位、骨折。? 2、脾虚湿阻证 无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。? 3、寒湿痹阻证 关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。? 4、痰瘀痹阻证 关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。 五、治疗方案 (一)、基础治疗 1、急性发作期要卧床休息，抬高患肢，留意保护受累关节。 2、低嘌呤饮食，禁酒限烟。 3、饮足够的水，每日2000ml以上。 (二)中医治疗 1、辨证论治 以中医辨证辨病施治为原则，采用中药内服和外治法相结合的综合治疗方法。中药内服以“治痹当从脾、肾、血论治”的学术理论为指导，以“健脾补肾通络活血法”为基本大法。