睡眠呼吸疾病与心血管危险睡眠呼吸疾病与心血管危险.docVIP

该文发表在《睡眠医学》2007，4（2），65-77（程勇泉译，孟小明校）。 睡眠相关的呼吸疾病及其心血管危险 摘要：广泛的以阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea, CSA）为特征的睡眠相关呼吸疾病是一种公众的健康负担、逐渐受到大家的认知及重视。由上气道狭窄或塌陷伴有呼吸努力的呼吸暂停或低通气组成OSA是一种常见的疾病，并且通过持续正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）能够有效地治疗1。OSA不仅会导致日间嗜睡和执行功能受损，还是系统性疾病、特别是心血管系统疾病的一个可能的病因。可能与OSA共存的CSA得到人们的关注是因为在老年人群中心力衰竭发病率的增加均伴有陈-施氏呼吸。本文回顾了大量的文献中某些关于可能与心脏和血管疾病的发生有关的病理生理机制，分析了提示OSA可能是某些心血管情况的特殊性病因的证据，讨论了关于CSA在心力衰竭中作用。 关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停，中枢性睡眠呼吸暂停；心血管疾病，持续正压通气治疗，高血压。 OSA的急性病理生理学机制 作为OSA特征的反复发作的上气道狭窄或闭塞会产生如低氧血症、再氧合、偶尔显著地增加胸腔内负压以及中枢神经系统觉醒等急性应激反应。对这些应激反应可能存在不同的效应但显而易见的是这些作用是随时间而累积的。的确，有证据表明患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，其心血管稳态发生慢性的功能失调，这在交感神经系统功能和心率变异性在白天发生异常中得到了证实2。不清楚的是这些反应是急性反应的总和还是遗传表型的部分表现。 通过动物和人的模型来描述这些特征下的机制是来自于呼吸、心血管和中枢神经系统之间的复杂的相互作用。 有相当多的证据表明低氧血症促进了OSA病理生理改变。血氧张力的降低刺激了外周动脉的化学感受器，其中最重要的是颈动脉体。这些感受器至少具有两种神经连接在对OSA相伴的低氧血症的反应中是重要的。首先，由直接的外周神经内电极记录证实3，4在低氧血症刺激过程中位于脑干中的传入神经能反射性地增加交感输出。第二，颈动脉体的传入信号也会与脑干中的呼吸中心同步一致从而正常地提高呼吸肌肉的力量和分钟通气量5。在这些交感和通气反应之间存在一种重要的相互作用，其中通气增加会降低交感活性。因此，当肺扩张的神经抑制影响被消除时对低氧血症的交感反应在呼吸暂停期间会增强 6。 与对照组相比通气和自主神经冲动的增强似乎增强了睡眠呼吸暂停期间对低氧血症的外周化学反射反应 5。由于人的7和动物8实验的数据有矛盾，故不完全清楚这些是否由反复发作的低氧血症引起。这种增强了的化学反射敏感性可能是OSA中交感张力升高的主要原因。化学反射的激活导致对外周血管组织的交感刺激增强，从而导致动脉血压急聚升高2，5。在OSA中在正常情况下增加交感张力的内在平衡机制是紊乱的。在呼吸暂停和低通气过程中由迷走传入神经介导的肺和胸壁的伸展受体的正常的交感刺激，在肺膨胀时是不完整的9，10。由如颈动脉窦和主动脉等大血管产生的并通过中枢神经系统介导的压力反射也对外周化学反射兴奋的通气11和交感3反应有缓冲作用。若干种与OSA有关的疾病状态，如高血压和心力衰竭，可能导致压力反射功能受损，且因此有可能间接地增强化学反射介导的交感反应12。 可能难以解读这些与低氧血症相关的反复发作的再氧合的独立后果。动物和细胞实验提示反复的再氧合会通过形成活性氧而促进氧化应激，而这种级联反应可能伴有线粒体功能障碍13。这种过程也与促炎性因子NF-κB的选择性激活有关14。在一些OSA临床研究中可能是通过了这些机制介导炎症15和氧化应激16，17的增加。 用食道压力的测定来测量为了对抗上气道阻塞而产生的持久的吸气努力而导致的胸腔内压力显著降低，这种降低会伴有肺动脉压力和血流18的急聚改变和心脏后负荷的增加（图1）。当胸腔内压力降低发生在静脉回流量增多时会导致伴有左心室（left ventricular, LV）充盈阻抗增加21的急性的室间隔向左移位19和跨心脏压的变化20，和心肌耗氧量的增多。 图1. 打鼾期间不伴有血红蛋白氧合不全、并伴有广泛的食道压力和肺动脉（pulmonary arterial, PA）压力变异时的吸气气流受限。注意如从睡眠中觉醒时所发生的一样压力随着阻塞(箭头)的缓解而发生了变化。获得参考文献18的准许使用。 通常与呼吸暂停和低通气终止同时发生而不是导致呼吸暂停和低通气终止的中枢神经系统觉醒22似乎具有测定心血管变异性的独立的作用。在人类中，已经发现由声音刺激所诱导的觉醒会导致交感张力、心率和血压急剧升高23，24。同时存在上气道阻塞似乎具有叠加效应，由实验模型证实遭受反复气道阻塞