主治医师临床教学查房规范.docVIP

主治医师临床教学查房规范 前言 临床教学查房是以培养住院医师具有高尚医德医风、良好的沟通交流能力、较强的临床思维能力和解决临床实际问题能力的重要途径。“临床教学查房”区别于针对在校实习学生的“教学查房”，是在医疗查房的基础上，按照培训要求、结合具体病例、密切联系临床实践，运用多种灵活形式有的放矢进行的临床教学活动。承担住院医师培训的主治医师，其临床教学查房水平的高低决定着住院医师的培训质量。为规范主治医师临床教学查房这项重要的临床实践教学活动，受北京市毕业后医学教育委员会和北京市卫生局科教处委托，北京医学教育协会组织首都医科大学宣武医院、北京大学第一医院、北京协和医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京大学人民医院的有关专家共同制定了《北京地区住院医师培训——主治医师临床教学查房规范》（简称“临床教学查房规范”），作为北京地区各住院医师培训基地进行临床教学查房的指导。 临床教学查房前准备 （一）主持查房的主治医师 1.病历准备 应按照相关专业培训细则的要求确定培训目标，选择有教学意义的典型病例（病情相对稳定、病史典型、症状与体征明显、诊断基本明确），或有利于培养住院医师的临床思维方式、需进一步明确诊断或有治疗意义的病例。要提前做好与患者的沟通工作，得到配合和理解。主治医师应熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变情况，并事先通知住院医师所要查房病例的床号（通常是某住院医师所主管的患者）。主治医师应该掌握专业教材、经典书籍、最新文献的诊治指南中与所查房疾病相关的章节，以便能够全面、深入的展开讨论。 2.教学准备 准备内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业。如果为特殊病例（典型病例、疑难病例、有关学科进展的相关病例等），可根据需要准备PPT。 （二）参加查房的住院医师 1.参加查房的所有住院医师要在查房前与先到病人床边，通过询问病史和体格检查，掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题；要根据查房要求，事先查阅和复习与该病例相关的专业文献。 2.主管待查房患者的住院医师要准备汇报病例的所有材料，包括查房病例、辅助检查材料等。 （三）参加查房的主管护士 1.根据相关专科情况准备所需的查房器械，如血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、刻度尺和标记笔等（查房器械可由主管住院医师准备）。 2.其他需要准备的相关医护配合内容。 二、临床教学查房流程 进入病房前主治医师向参加查房的全体人员（包括主管护士）简要说明此次临床教学查房的目的和注意事项。 查房站位：主治医师站在患者右侧，住院医师站在患者左侧。查体时主管住院医师站位转移至患者右侧。 （一）主管住院医师汇报病历（可限定时间） （1）住院医师简要汇报病史（主治医师在听取汇报同时须认真核对病历）、体格检查的重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征、辅助检查中的阳性发现及有意义的阴性所见、出示特殊检查（如X-线、超声、CT、MRI等）的结果并指出其意义。 （2）住院医师进行初步诊断，并提出该患者目前所存在的需要上级医师解决的问题，包括诊断是否明确，诊断和鉴别诊断依据是否充分，特殊检查结果的判读，是否存在需要进一步解决的临床疑难问题等。 （二）主治医师核对病史和体格检查 1.核对病史 主治医师带领参加查房的住院医师于患者床旁核对病史（强化问诊基本功训练，将逻辑思维训练融入到问诊中），补充询问住院医师遗漏的相关病史、提到需要特别关注的和预后相关的病史。 2.核对体格检查 （1）住院医师做重点体格检查，进行与本病诊断、可能发生的并发症、需进行的特殊检查、治疗和预后等相关事项做重点体格检查，并随时报告体格检查结果。 （2）主治医师知道住院医师体格检查，进行规范体格检查示教，补充住院医师查体遗漏部分，纠正不规范的体格检查操作及手法。 3.与患者交流 了结患者对治疗的依从性，进行必要的指导，根据具体情况解答患者的疑问，感谢患者的配合，说明下一步将对患者进行的检查和治疗计划。 （三）讨论 讨论的每一步骤应先由住院医师进行分析，随后由主治医师进行补充、纠正和指导。 1.诊断与鉴别诊断 （1）小结病例特点，避免简单重复病历，不必拘泥于固定的模式，但要求条理化，对重要的特征性的辅助检查进行判读。 （2）提出初步诊断及诊断依据，要求诊断依据条理清晰，重点突出。 （3）提出鉴别诊断及其依据，强化临床思维训练。 （4）点评病历书写，尤其要指出不足之处。 2.诊疗计划 （1）病情评估 ①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层； ②外科患者：对手术指征、手术时机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。 （2）进一步检查 明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损