教育部101年度獎助大專校院選送學生出國研修或海外專業-聯合大學.docVIP

教育部101年度獎助大專校院選送學生出國研修或海外專業實習校內申請表 □學海飛颺 □學海惜珠 □學海築夢 （請勾選申請項目） 中文姓名 請自行浮貼本人最近2個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 英文姓名 (與護照一致) 身份證字號 性別 □男 □女 戶籍地 出生日期 _____年___月___日 兵役狀況 □已服役 □未服役 □免服役 就讀系/所 學 號 身份別 □大學生　　　年級　□碩士生　　　年級　□博士生　　　年級 研修學校國別、名稱、系 研修領域別 是否取得交換學校同意 □ 是 □否(請說明)__________________________________________ 聯絡電話 Email 通訊地址 永久地址 優秀表現 □在校學業成績於該年級全系所排名占前 ％ □歷年學業成績平均達80分以上 □在專業領域有研究著作： 　如： □在專業領域有具體獲獎事蹟： 　如：