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专业技术职务任职资格评审表 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 拟 评 审 任职资格： 填表时间： 年 月 日 四川省教育厅制 填 表 说 明 1． 本表供评审专业技术职务任职资格使用。1—10页由被评审者填写，填写内容应经单位和主管部门审核认可。12—15页由相应单位或组织填写。 2、填写内容要具体、真实。 3．“最高学历”的“毕（肄，结）业时间”，应将非选择项用笔划去；“懂何种外语，达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。 4．如填写内容较多，可另加附页。 基 本 情 况 姓 名 现 名 性 别 民 族 照片 曾用名 出生 日期 出生地 身体 状况 参加工作时间 身份证号码 最高学历 毕（肄、结）业 时 间 学 校 专 业 学 制 学 位 现任专业技术 职务及任职时间 现从事何种 专业技术工作 现任专业技术职务任职 资格评委会和审批机关 现（兼）任 行政职务及 任 职 时间 何时加入中国共产党（共青团）任何职务 何时何地参加 何种民主党派 任何职务 参加何种学术 团体,任何种职务有何种社会兼职 懂何种外语，达到何种程度 －1－ 学 习 培 训 经 历 （包括参加专业学习、培训、国内外进修等） 起止时间 专业或主要内容 学习地点 证 明 人 －2－ 工 作 经 历 起 止 时 间 单 位 从事何专业技术工作 职 务 －3－ 任现职前主要专业技术工作业绩登记 起止时间 专业技术工作名称 （项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作用 （主持、参加、独立） 完成情况及效果 （获何奖励效益或专利） －4－ 任现职后主要专业技术工作业绩登记（一） 起止时间 专业技术工作名称 （项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作用 （主持、参加、独立） 完成情况及效果 （获何奖励效益或专利） －5－ 任现职后主要专业技术工作业绩登记（二） 起止时间 专业技术工作名称 （项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作用 （主持、参加、独立） 完成情况及效果 （获何奖励效益或专利） －6－ 任现职后主要专业技术工作业绩登记（三） 起止时间 专业技术工作名称 （项目、课题、成果等） 工作内容、本人起何作用 （主持、参加、独立） 完成情况及效果 （获何奖励效益或专利） －7－ 任现职以来公开课、观摩课、研究课情况 开课日期 课程内容 （年级、科目、章节、课题） 目的要求 开课范围（市、县、校）听课人数 成绩及效果 任现职以来组织指导课外活动情况 起止日期 组织名称 参加人数 一学期活动次数 活动内容 成绩及效果 －8－ 任现职以来组织指导教育、教学研究课情况 起止日期 所任职务 教（科）研内容 参加人数 成绩及效果 任现职以来指导、培养教师情况 起止日期 指导何校何人 指导内容 指导形式 成绩及效果 －9－ 著作、论文及重要技术报告登记（一） 日 期 名称及内容提要 出版、登载获奖或在 学术会议上交流情况 合（独） 著、译 －10－ 著作、论文及重要技术报告登记（二） 日 期 名称及内容提要 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 合（独） 著、译 －11－ 考试成绩及答辩情况 日