肌营养不良的诊治指南肌营养不良的诊治指南.doc

肌营养不良的诊治指南 　　概述 　　进行性肌营养不良(progressive muscular dystrophy，PMD)为一组原发于肌肉的遗传变性疾病。主要临床特征为慢性进行性加重的对称性肌肉萎缩和无力。多数学者主张按遗传类型进行分类， 包括：①性连隐性遗传性肌病：假肥大型肌营养不良，良性假肥大型肌营养不良。②常染色体显性遗传性肌病：面一肩一肱型肌营养不良，强直性肌营养不良等。③ 常染色体隐性遗传性肌病：肢带型肌营养不良等。然而，有些肌营养不良症的遗传类型尚未肯定，故一般根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、病程和预后， 分为不同的临床类型。 　　病因与发病原理 　　本病病因是遗传异常，在不同的类型中可以不同的方式进行，但遗传因素通过何 种机制最终造成肌肉变性，则始终未明。目前认为可能由于遗传缺陷引起肌细胞膜形态结构异常，肌膜通透性及转运功能改变，使肌酶从胞浆中大量经肌膜“漏出” 并使血清中有关酶相应增加;肌酶的外溢导致核糖体代偿性合成更多的肌酶，由于这种代偿作用相当有限，一定时间后肌细胞即遭受破坏，为增生的结缔组织取代。 　 　自80年代初把DNA重组技术引入研究后，对假性肥大型肌营养不良症的遗传研究已取得突破性进展，除肯定其为X-连锁隐性遗传病外，尚发现DMD基因座 是在XP21(即X染色体短臂2区1带)上，很可能其两个亚型DMD及BMD是等位基因XP21基因缺陷导致骨骼肌中缺乏一种特异的抗肌萎缩蛋白 (Dystrophin)，致肌管发育受阻、肌细胞再生能力差，造成肌管形态和功能上明显异常。 　　目前对于DMD发病机制主要有两种假说,一种是机械损伤假说,另一种是钙稳态失衡假说,还有炎症反应、组织再生能力改变、血管舒张功能障碍、凋亡等也被认为与DMD发病有关 　　1 机械损伤假说 　 　抗肌萎缩蛋白是相对分子质量为427 000的细胞骨架蛋白,在肌纤维膜内表面表达,并通过其羧基末端与邻近的一系列蛋白质共同组成抗肌萎缩蛋白相关蛋白复合物,在连接细胞内部与细胞外基质的 结构和信号转导、维持肌膜稳定性中发挥重要作用。抗肌萎缩蛋白缺乏可导致抗肌萎缩蛋白相关蛋白复合物形成障碍,使肌纤维膜的完整性破坏,肌膜脆性增加,尤 其是在肌肉持续性收缩之后,肌膜完整性的破坏更加明显,从而使DMD肌肉连续性收缩能力明显下降。无论正常小鼠还是mdx鼠,持续运动都能增加肌膜的通透 性,与正常鼠相比,mdx鼠肌肉偏心性收缩时更易造成肌细胞膜损伤。重复偏心性收缩时,一方面由于过度牵拉,部分肌小节在肌肉舒张时无法重新连接而断裂, 最终导致肌浆网膜、横管和肌膜的损伤;另一方面,兴奋-收缩耦联机制破坏后,Ca2+可自由进入细胞内激活蛋白水解通路而导致肌纤维的降解 　 　Whitehead等认为,mdx鼠肌肉偏心性收缩时,肌膜通透性的增加是由于牵拉激活性离子通道(stretch-activated channels,SACs)及继发的Ca2+依赖性降解途径激活而使Ca2+内流增加所致。将mdx鼠和正常鼠的在体及离体肌肉置于倾斜的活动平板使其 做偏心性收缩运动发现,运动60 min后mdx鼠离体肌纤维膜对染料的通透性逐渐增加,而SACs阻滞剂如链霉素等则可改善其肌力,并明显降低肌纤维膜对染料的通透性。 　　2 钙稳态失衡假说 　 　钙稳态在肌肉发挥功能的各个方面都起着至关重要的作用,DMD患者最早的病理生理改变之一就是细胞内Ca2+内流增加,钙稳态失衡。绝大多数内流的 Ca2+通过动力敏感性钙通道进入细胞内,并激活Ca2+依赖性蛋白酶,从而导致肌纤维变性、坏死。尽管Ca2+内流增加,mdx鼠肌纤维内的Ca2+浓 度却几乎可以维持正常,说明mdx鼠自身还存在有效维持钙稳态的机制。只是当外力导致肌膜微损伤后,大量细胞外Ca2+流入细胞内,超过其自身维持钙稳态 的能力,才会导致钙超载,最终导致细胞死亡。 　　(1)抗肌萎缩蛋白在调节钙稳态中的作用 抗肌萎缩蛋白在钙调控及钙的跨膜转运过程中发挥了重要作用,抗肌萎缩蛋白缺乏时Ca2+可通过离子通道阻滞剂敏感通路和非特异性阳离子通道(如烟碱型受体 通道、机械门控性通道、瞬时感受器电位通道以及储量调节的离子通道)进入细胞内,从而导致钙稳态失衡。细胞内钙稳态失衡可直接导致抗肌萎缩蛋白缺乏。 Marchand等用全长的抗肌萎缩蛋白基因及抗肌萎缩蛋白微小基因转染缺乏抗肌萎缩蛋白表达的Sol8细胞株,发现转染全长的抗肌萎缩蛋白基因后细胞内 游离钙浓度下降。抗肌萎缩蛋白在Sol8细胞株内的稳定表达,可更好地调控钙稳态和瞬时Ca2+内流,还能使细胞器更好地发挥钙调控功能,从而使Sol8 细胞几乎恢复了正常的钙调节。但目前抗肌萎缩蛋白缺乏导致细胞内钙稳态失衡的具体机制仍不清楚,可能与膜渗透性离子通道开放、异常肌浆网通道、肌纤维膜断 裂以及钙