1心脏瓣膜的应用解剖..docVIP

北京大学第三医院 心脏外科 张喆 写在课前的话 透彻了解心脏瓣膜的解剖是实施心脏瓣膜置换或成形手术的前提。外科医生需要有扎实的心脏解剖知识，才能够安全、顺利完成手术。 一、心脏瓣膜的基本结构 人体心脏共有四组瓣膜，分别是：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣。这些瓣膜通过密切的联系精巧的组合在一起。如果我们从头侧观察，会发现主动脉瓣位于心脏的中心，二尖瓣位于主动脉瓣的左下方，居于四个瓣膜中最后方。肺动脉瓣位于主动脉瓣的前方偏左侧，三尖瓣位于主动脉瓣右下方，二尖瓣的右侧，见下图。 心脏瓣膜的组织结构非常具有特点，它是心内膜向心腔突入的薄片样结构，由表面覆盖的内皮细胞及内部的结缔组织构成。左图所显示的是二尖瓣的组织切片，我们可以看到它的纤维层和海绵层。 右图为主动脉瓣的组织切片，它具有纤维内核，并由内皮覆盖于它的主动脉和心室部分。 ? （一）房室瓣 我们通常所讲的房室瓣，是指位于左右心房、心室交界处的二尖瓣与三尖瓣，它们都具有共同的结构特点，均由三部分组成：瓣叶、腱索、乳头肌。瓣叶由腱索支持，而腱索本身则插入在乳头肌中，或直接附着于心室肌内。三者中任何一环节出现问题都会导致瓣膜的功能障碍，即狭窄或关闭不全，或二者同时存在。房室瓣附着部分则被称为瓣环。 ? （二） 动脉瓣 动脉瓣是指主动脉瓣与肺动脉瓣，它们由于没有附着的腱索装置来确保瓣叶完全闭合，因此相对房室瓣而言结构简单。此图所显示的是主动脉瓣的上方观，五角星处为瓣叶相邻处在外周窦管交界的附着处。 ? （三）中心纤维体 支持瓣叶的纤维结构主要位于主动脉瓣的中部，因此，两个主动脉瓣叶与一个二尖瓣之间存在一个共同的纤维延续。此纤维延续区域的两端固定了跨过左室转轴的主动脉、二尖瓣装置、纤维组织，在心室的附着处增厚，并形式了右纤维三角和左纤维三角。随后，右纤维三角的膜性和膜性间隔的纤维共同组成了纤维支架中最坚固的部分，也就成为了中心纤维体。 在上图我们可以观察到，左心室所见到的中心纤维体，白点的三角显示了主动脉瓣半月性附着部之间的瓣叶间的纤维三角，值得注意的是右冠瓣叶和无冠瓣叶之间的纤维三角与下方的膜性间隔，即蓝点区域的相联系，而膜性间隔本也与右纤维三角红点区域下相延续，共同构成了中心纤维体。膜冠瓣叶和左冠瓣叶之间的三角与主动脉和二尖瓣，也就是白线的区域之间的纤维延续以及左纤三角相联系。 心脏共有二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣等四组瓣膜，各瓣膜有何内在解剖特点？ 二、 各瓣膜的内在解剖特点 （一）二尖瓣 二尖瓣的两个瓣叶的周长相差很大，通常将它们分别称为前瓣和后瓣，但从严格意义上讲，它们实际上是处于前上和后下两个位置，因此为说明它们的形态与位置，也将它们称为主动脉瓣叶与壁瓣叶。 此图从二尖瓣上方观察，与外科医生在手术当中所看的角度是相同的。在二尖瓣两个瓣叶相邻之间存在着若干独立的小区域，即五角星所标注的部分。需要注意的是：相邻区的末端不到达房室交界区。这种解剖关系对于我们以后所要讲解到的二尖瓣成形手术是非常重要的。 （二） 二尖瓣叶分区 二尖瓣的主动脉瓣叶在瓣环上的附着仅占瓣环周长的1/3，呈半圆形。壁瓣叶附着于其余的2/3瓣环上，整体呈长四边形。Carpentier对壁瓣叶上的扇区及其相对部分的主动脉瓣叶用字母和数字命名，目前这种表示方法已在外科手术中得到广泛应用。 左图就是他对于瓣叶的分区命名，值得注意的是这种方法忽略了瓣膜相邻区域末端可能存在潜在分区。因此，Kumar将这部分独立区域划分出来，即右图中五角星部分。所有这些分类方法都是人为的，二尖瓣可存在着显著的变异，我们所要重点掌握的是壁瓣叶上众多皱褶对于瓣膜的紧密闭合是具有重要意义的。 （三） 二尖瓣腱索 二尖瓣的腱索对于一个瓣膜的功能形态具有重要意义，它支持瓣叶的腱索通常发自乳头肌并且附着于瓣叶的游离缘或粗糙区，也有部分直接发自于心室壁，位于相邻区域末端的腱索将两侧的瓣叶附着于相临的乳头肌尖端。但需注意：腱索的附着程度可能有很大变化。右图所显示的是支持两个瓣叶游离缘的腱索同时附着在一个乳头肌上。 （四） 乳头肌 二尖瓣的乳头肌通常都粗大成对，并且位于左心室游离壁的前下和后上方，没有一个乳头肌是发自于室间隔，这与右心室内三尖瓣的附着部位形成了鲜明的对照。当二尖瓣在左心室以内以其自然位置切开后，我们就可以观察到乳头肌在心尖和左室游离壁中1/3交界处相互靠近，这张图片中，我们可以看到前下乳头肌和后上乳头肌的起源是非常接近的。 ? ? ? ? ? ? ? （五） 三尖瓣 三尖瓣，顾名思义是具有三个主要的瓣叶，分别被称为前瓣叶、隔瓣叶和下瓣叶。 （六） Koch 三角 对于三尖瓣的结构中，我们需要重点掌握 Koch 三角这个概念，下图为解剖标本的手术