2-1高血压鉴别..docVIP

第二编 心血管病体征 高血压 概述 高血压(Hypertension)?是许多疾病共有的临床症状，其诊断标准是根据大量流行病学调查资料分析的基础上人为制定的。高血压诊断及分级标准依据世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）高血压治疗指南（2003修订版）及中国高血压防治指南（2005修订版）：成人收缩压≥140mmHg或/和舒张压≥90mmHg为高血压（见表1）。 表2.1.1. 高血压诊断与分级 血压分级 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 高血压 ≥140 和/或 ≥90 1级或轻度 140-159 或 90-99 2级或中度 160 -179 或 100-109 3级或重度 ≥180 或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜ 90 新近有学者将高血压定义为以动脉血压升高为主要表现,由复杂和相互关联的病因所引起的进行性的心血管综合征。说明高血压不仅是一个症状，而是病因复杂的一种疾患。临床上根据其病因，高血压分为原发性和继发性两大类。原发性高血压是指病因不详，至少目前诊断技术还不能确定真正原因，发病可能与遗传因素及生活方式有关的一类高血压，又简称高血压病，约占高血压患者总数的90%以上。继发性高血压又称症状性高血压，其病因明确。继发性高血压病因依患病率多少，依次为肾实质性高血压（如急、慢性肾小球肾炎、多囊肾）、肾血管性高血压（如动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、先天性纤维发育不全所致肾动脉狭窄）、内分泌性高血压。在内分泌性高血压中，主要有原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等，还有一些其它类型的内分泌性高血压，如甲状腺机能亢进、多发性内分泌瘤等。以往认为继发性高血压约占高血压总数的5%～10%，然而随着医学技术的发展，继发性高血压的检出率提高，尤其，原发性醛固酮增多症，所报道的患病率远较以往大幅度增加。故继发性高血压所占比例约10%－15%左右。 尽管继发性高血压相对原发性高血压，所占比例小，但其鉴别诊断意义大。一些继发性高血压，例如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，当采用手术或介入性治疗去除病因后，高血压可能得到根治，使患者免受终生药物治疗之苦。同时，继发高血压也是引起顽固性高血压的重要原因，当去除继发因素后，将有助于顽固性高血压的有效控制。即使有些高血压患者，继发因素不能根治，例如Liddle综合征、一些肾实质性高血压，如能明确诊断，则可针对病因进行有效治疗，将对高血压的有效控制及改善心血管预后，起到非常重要的作用。因此，继发性高血压的鉴别诊断具有重要意义，同时，也是高血压学的一个重要组成部分。 　诊断思路 任何一种较复杂的疾病，其临床诊断的确立，都要经历一系列缜密的鉴别诊断过程。高血压是一些复杂疾病或综合征共有的临床表型，其鉴别诊断涉及诸多领域及学科，如心血管内科、血管外科、肾病科、内分泌科、泌尿外科及实验诊断、影像诊断学科等等。因此，高血压的鉴别诊断应具有正确、合理的诊断思路，从而才能保证诊断的正确性；同时，使鉴别诊断过程更加经济、安全、有效。 高血压的鉴别诊断的总体思路是在高血压诊断成立后，首要解决的问题是要明确高血压的病因，而只有除外继发性高血压，原发性高血压的诊断才能成立。但毕竟绝大多数高血压为原发性的，因此，既不要漏诊继发性高血压，又尽可能减少不必要的检查，减轻患者、家庭和社会的负担。 因继发性高血压相对较少，因此，排查继发性高血压应有重点，避免撒大网。一般需要排查继发性高血压的患者包括：①初诊高血压,尤其是青少年或60岁以后的发病者；② 初诊高血压患者，无高血压家族史，或有早发的心脑血管病（即一级亲属中50岁前发生脑卒中、心肌梗死、心衰）家族史者；③顽固性或难治性高血压；④有继发性高血压症状、体征及实验室检查异常者，如高血压伴浮肿、血尿、蛋白尿；阵发性高血压伴有交感兴奋，如心悸、头痛、大汗、体重减轻；高血压伴有向心性肥胖、满月脸、紫纹；高血压伴血管杂音，尤其是有腹部血管杂音的患者；高血压伴自发性低钾血症、或服用排钾利尿引起严重低钾血症者（血钾＜3.0mmol/L）；⑤高血压伴两侧肾脏大小不对称或有肾上腺占位病变者；⑥长期控制良好的高血压，突然血压重度升高，抗高血压药物不能控制；⑥急进性或恶性高血压，迅速出现靶器官损害者，即不能用高血压解释的肾功能不全、高血压脑病、急性左心功能不全者等。 进行系统的继发性高血压的排查时，要注意病史、家族史、症状、体征以及实验室或影像学的检查结果，充分利用各种线索，有针对性地排查继发性高血压。 一、询问病史及家族史　 详细而真实的病史，对鉴别原发与继发性高血压非常重要。首先，高血压发病年龄对诊断有很大帮助。于青少年起病，常见继发性高血压，且以肾实质性、肾血管性（先天性纤维发育不良）为多见，也可见于先天性肾上腺皮质增生症；中年