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我校大学生亚健康调查表　　　　　　　　　南京中医药大学第一临床医学院　　杨继兵 姓名 钱程 性别 √男 □女 年级 大三 专业 □医 √非医 填表日期 2011年 6月 22日 身高 180厘米 体重 70公斤 血压 mmHg /　　mmHg √住校 □走读 √恋爱中 　□失恋中　　□未谈 以下问卷中的症状是关于亚健康状态的描述，请尽量根据自己平时的表现来做出正确的选择。其中“经常”和“偶尔”有些给出了量化指标，有些感觉是没有明显量化指标，根据症状出现后对您的影响程度来选择。 “经常”表示影响较重；“偶尔”表示影响较轻；“无”就是未出现此症状。 1 您是否感到容易乏力，不易复原？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 3 您是否感到精力下降，体虚力弱？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 4 您是否感到动作迟缓，肢体酸软？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 5 您是否感到头昏脑涨，头晕头痛？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 6 您是否有体重减轻？ □ 严重（半年内减轻5～10公斤）□不严重（半年内减轻≤5公斤） √ 无减轻 7 您是否感到不易入眠，晨不愿起? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 8 您是否感到多梦易醒，昼常打盹? □ 经常 □ 偶尔 √ 无 9 您是否感到局部肢体麻木？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 10 您是否感到手脚易冷，掌腋多汗？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 11 您是否感到舌燥口干？ √ 经常 □ 偶尔 □ 无 12 您是否感到自感低烧，夜有盗汗 （盗汗是指睡时出汗、醒来自止）？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 13 您是否感到腰酸背痛？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 14 您是否有口舌溃疡？ □ 经常（≥3次/年） √ 偶尔（1～2次/年） □ 无 15 您是否有食欲不振，反酸嗳气？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 16 您是否有便稀或便秘？ □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次/月） □ 无 17 您是否感到腹部饱胀？ □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次/月） □ 无 18 您是否有易患感冒，鼻塞流涕？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次/年） □ 无 19 您是否有唇起疱疹，咽喉疼痛？ □ 经常（≥2次/年） √ 偶尔（1次/年） □ 无 20 您是否感到气短懒得说话，呼吸不畅？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 21 您是否感到胸痛、胸闷，心前区压迫感？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 22 您是否感到心悸心慌，心律不整？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 23 您是否有耳鸣耳背，耳鸣目眩？ □ 经常（≥2次/月） □ 偶尔（1次/月） √ 无 24 您是否感到颈肩僵硬，肢体酸痛？ □ 经常（≥2次/月） √ 偶尔（1次/月） □ 无 25 您是否感到性功能减退？ □ 经常 □ 偶尔 □ 无 26 您是否月经不调？ （女） □ 经常 □ 偶尔 □ 无 27 您是否感到精神紧张，焦虑不安？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 28 您是否感到孤独和忧郁苦闷 □ 经常 √ 偶尔 □ 无 29 您是否感到注意力分散？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 30 您是否感到容易激动，容易生气？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 31 您是否感到无事自烦，情绪低落？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 32 您是否感到记忆减退和健忘？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 33 您是否感到兴趣变淡，欲望骤减？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 34 您是否感到懒于交往和人际关系的淡化？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 35 您是否感到精神不振，反应迟钝？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 36 您是否感到想象力贫乏？ √ 经常 □ 偶尔 □ 无 37 您是否感到过于在乎别人对自己的评价？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 38 您是否常有无助感，无望空虚？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 39 您是否感到自卑，自闭？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 40 您是否经常上网 □ 经常（≥1次/日） √ 偶尔（1次/周） □ 无 41 您每次上网时间经常在四小时以上吗？ □ 经常 √ 偶尔 □ 无 42 您是否感到学习压力很大？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无 43 您是否经常上课时注意力不易集中？ □ 经常 □ 偶尔 √ 无