2010年1月前列腺MRI..doc

写在课前的话 磁共振（MRI）检查是前列腺癌影像学检查的重要组成部分。随着对于前列腺癌研究的深入以及MRI技术的发展，临床上前列腺MRI的应用范围越来越广泛。除了对于分期的预测外，辅助前列腺癌的诊断、对肿瘤恶性程度的预测、对治疗选择的影响以及MRI引导下前列腺穿刺活检均是目前泌尿外科关注的方向。本次课程就MRI在前列腺癌诊断中的应用相关内容进行介绍。 一、前列腺解剖 （一）前列腺形态 前列腺形态似倒置的锥形，位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。前列腺底部邻接膀胱颈，尖部向下位于尿生殖膈上，两侧有前列腺提肌绕过。底部和尖部之间为前列腺体部，其后面平坦，中央有一纵行浅沟，称为前列腺中央沟。 直肠指检时，可扪及前列腺沟。 上图为前列腺结构示意图，可见上面是膀胱，在前列腺后方为直肠。神经血管束在前列腺的后外方自上而下走行。前方和两侧为前列腺静脉丛，尿道自前列腺穿越而过。 （二）前列腺组成 前列腺是由腺组织、肌组织及纤维成分构成的不均匀的实质性器官。表面包有筋膜鞘，称为前列腺筋膜囊。前列腺静脉丛位于前列腺筋膜囊与前列腺之间，主要围绕在前列腺外侧及前方。神经血管束沿前列腺周围组织的后外方自上而下 走行。 上图可见前方两侧有前列腺静脉丛林，两侧为肛提肌。 （三）前列腺被膜 前列腺没有真正的被膜，所谓被膜，是指前列腺外周一层较致密的纤维肌肉间质，包绕在前列腺的后外表面，前列腺炎肿胀时压迫该处，引起疼痛，如前列腺脓肿破溃，一般向上溃入膀胱。前列腺外周带及中央带的末段腺泡与被膜相邻。被膜是前列腺有无腺体外侵犯的重要标志。 （四）前列腺分区 前列腺分为四区。 中央区位于膀胱颈下方，前列腺前括约肌后方及后外侧面，正常约占 1/3 ，呈楔形，尖段为精阜。 周围区正常约占 3/4,在精阜以上包绕中央区，在精阜远端与下段尿道直接接触，形成前列腺尖部。 移行区较小，占 5%-10%, 在精阜以上水平围绕尿道前列腺部的两侧及腹侧，末段腺泡与前部的纤维间质紧密相接。 尿道周围区仅指尿道周围组织。 上图为前列腺分区示意图。可见前方主要是肌肉和纤维间质成分，体内腺体很少。在尿道周围有尿道周围区，两侧是移行区。前列腺中央带后外方是前列腺后外周带。 上图可见围绕尿道的是尿道周围区。尿道自前列腺穿过，在这里还有输精管。 二、前列腺恶性肿瘤分类 前列腺的恶性肿瘤分为上皮来源肿瘤和非上皮来源肿瘤。其中上皮来源肿瘤包括腺癌、鳞癌、和移行上皮癌。非上皮来源肿瘤包括脂肪肉瘤、血管肉瘤和恶性淋巴瘤等。 前列腺癌特指来源于前列腺腺泡上皮的腺癌，约占前列腺恶性肿瘤的 95% 。前列腺癌常呈多灶性生长，肿瘤呈明显异质性，约 75% 发生在外周区， 15% 发生在中央区， 10%-15% 发生在移行区。 三、前列腺癌的概述 （一）流行病学特点 前列腺癌是一种与年龄显著相关的老年性疾病， 40 岁后发病率缓慢上升，约 85% 发生在 65 岁以上，高峰年龄在 60-70 岁。在 80 岁以上的老年人尸检发现前列腺癌的阳性率约为 75% 左右。 （二）临床表现 前列腺癌的症状缺乏特异性。病人可以表现出排尿困难、尿频等，与前列腺增生的症状相仿。当病变晚期，侵犯膀胱、精囊腺、直肠时可以有血尿、血精、排尿、排便困难等症状。部分病人以骨转移、骨痛为首发症状。 （三）诊断 在我国，随着生活方式的西方化以及PSS检查的普遍，前列腺癌的发病率有上升趋势。前列腺癌预后相对较好。在美国，前列腺癌五年生存率可以达到98%以上。但在我国，由于多数前列腺癌病人发现时已处于病程晚期，其五年生存率远低于发达国家水平。早期合理诊疗对于改善预后具有重要价值。 FDA1994 年将血清前列腺特异性抗原应用于前列腺癌的筛查， PSA检查是目前早期诊断前列腺癌以及早期检查复发的最重要手段。直肠指检可以发现局部较晚期的前列腺癌，敏感性欠佳，但是通过直肠指检可以发现一部分PSA正常的前列腺癌。 （四）临床分期 前列腺癌的临床分期可分为临床早期和临床晚期。 临床早期主要指I期，即组织学检查偶尔发现前列腺癌和Ⅱ期的病例，即肿瘤局限在包膜内。早期的病例可以行前列腺根治性切除术和近距离放疗。目前认为，对于一期的病人还可以采取观察的方法。 临床晚期指Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅲ期肿瘤突破包膜，侵犯周围脂肪、膀胱颈、精囊腺和尿道。Ⅳ期肿瘤有转移，包括局部淋巴结或者远处转移。Ⅲ期和Ⅳ期的病人没有外科手术指征。 （五）影像学检查方法 前列腺癌的影像学检查方法主要包括 CT 、超声和磁共振检查。 经腹超声仅能观察前列腺大小，对于前列腺内的病变显示欠佳。经直肠腔内超声检查可以检查出部分前列腺癌，并且可以用于超声引导下的前列腺穿刺活检。 1 、 CT 的诊断效能 CT 扫描软组织分辨率低，平扫