[企业法定代表人声明.doc

填 表 说 明 一、、 三、 四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按职称高、中、初级顺序填写。 五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。 六、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。 七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中，业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据，内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人（签名）： (公章) 日期： 年 月 日 一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 注册资金 万元 详细地址 邮政编码 法定代表人 是否本单位专职人员 学历 电话 技术经济 负责人 是否本单 位专职人员 职称或执业注册资格 从事工程管理年限 财务负责人 是否本单位专职人员 学历 电话 具有中级以上职称或者 相应执业注册资格人员　　　　　人 其中具有造价工程 师执业资格人员　　　　　人 营业 范围 主营 兼营 资金 及经 营情 况 资产总额　万元 资本金　　　　　　万元 流动资金　　　　　万元 所有者权益　　万元 法人资本金　　　　万元 所得税　　　　　　万元 负债总额　　　万元 个人资本金　　　　万元 净利润　　　　　　万元 资产负债率　　　% 营业盈余　　　　　万元 资本收益率　　　　　% 近三年内 经营情况 近三年内代理招标的工程累计中标金额万元 近一年内 经营情况 万元 近一年内代理中标金额1000万~3000万元的工程： 个 二、乙级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内） 承担过的主要招标代理项目 序 号 工程 名称 委托单位 招标代理内容及代理起止日期 招标代理工程中标金额 （万　元） 中标通知书编号 委托单位联系人和电话 委托人评价意见 注：1、“工程名称”与中标通知书中工程名称一致； 2、“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致； 3、“招标代理内容及代理起止日期”与委托合同中载明的内容一致； 4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致； 5、“委托单位联系人电话”和“评价人意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致； 6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。 三、工程招标代理机构法定代表人简况 姓 名 性　别 出生年月 照 片 职 务 职称 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 传　　真 区号及电话 手　　机 工 作 简 历 何年月至何年月 在何单位从事何工作任何职 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 本人签： 　　年　　月　　日 四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓 名 性　别 出生年月 照 片 职 务 职称 文化程度 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 传　　真 区号及电话 手　　机 工 作 简 历 何年月至何年月 在何单位从事何工作任何职 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 年　月至　年　月 本人签名： 　　年　　月　　日 五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单 序号 姓　名 出生 年月 是否离退休 学历 身份证号码 专 业 职称或执业注册资格证书号 毕 业 于 何 校