[企业负责人员和质量管理人员情况表.doc

企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。 企业药品验收养护人员情况表 填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日 序号 姓 名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。 企业经营场所、仓储、验收、养护等 设施设备情况表 填报单位(盖章) ： 填报日期： 年 月 日 营业场所及辅助、办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备 注 药品储存用 仓 库 仓 库 面 积 备 注 仓 库 总面积 冷 库 面 积 阴凉库 面 积 常温库 面 积 特殊管理药品专库面积 验 收 养护室 面 积 仪 器、设 备 备 注 其 他 中药饮片 分装室面积 配送中心配货 场所面积 运 输 车 辆 和 设 备 运　输　车　辆 符合药品特性 要求的设备 车型： 数量： 车型：　　　　　　　　数量： 车型：　　　　　　　　数量： 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请表 申请单位： （公章） 申报日期： 年 月 日 受理部门：承德市食品药品监督管理局　　 受理日期： 年 月 日  填 表 说 明 1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 （全称） 详细地址 邮政编码 经营方式 零售 经营 范围 企业经济性质 个体 开办 时间 职工 人数 上年销售额 (万元) 法定代表人 （企业负责人） 职务 执业药师 或技术职称 质量负责人 职务 执业药师 或技术职称 质量管理部门负责人 职务 执业药师 或技术职称 联 系 人 电话 传 真 企 业 基 本 情 况 县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查 结 果 审 查 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 现 场 检 查 情 况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至：