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第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评 审 要 点 评 审 主 要 内 容 1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 1.《医疗机构执业许可证》。 2.卫生行政部门对该院的医院评审结论。 3.医院全体人员名册。 4.医院人力资源管理相关统计数据和文档资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．临床科室主任具有正高职称≥90%。 2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 1.医院全体人员名册。临床科室名单。 2.前一年医院相关统计数据。 3.如有开放床位数与执业登记床位数不符的，要提供《医疗机构执业许可证》副本。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．学科设置。 2．DRGS指标（卫生信息中心提供）。 1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.前三年手术和住院的前十大病种。 2.《医疗机构许可证》的急诊诊疗科目。 3.重症医学床位数。 4.医学影像与介入诊疗部门近三个月的排班表。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 1.《医疗机构执业许可证》的重症医学科诊疗科目。 2.重症医学科管理全院重症医学床位的规定和工作记录。 3.重症医学床位数。 4.重症出入室标准。 5.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。 1.重症医学床位数。 2.前一年重症医学床位收治患者的相关统计资料。 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评 审 要 点 评 审 主 要 内 容 1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 1.《医疗机构执业许可证》。 2.医院全体人员名册。 3.前一年手术和住院的前十大病种，DRGS资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 省级卫生行政部门批准临床重点专科的文档资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 卫生部批准的临床重点专科文档资料。 1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。 1.《医疗机构执业许可证》 2.医技科室人员编制。 3.医技科室人员名册。 4.医技科室设施设备清单。 5.医技科室技术能力清单。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医技科室主任具有正高职称＞70%。 2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 3．有省级临床质控中心