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新津县永商镇公立卫生院职工健康体检 制度及时间安排 为了确保我院职工的身心健康、加强对健康状况的管理提高的身体素质 性 别 出生年月 申请时间 入职时间 所在部门主管签字 行政人事部确认 存档记录人/日期 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况） 精神病 无□ 有□ 癔症 无□ 有□ 吸食、注射毒品史 无□ 有□ 慢性肾炎 无□ 有□ 传染性疾病 无□ 有□ 癫痫病 无□有□ 严重的神经官能症 无□有□ 器质性心脏病、心肌病 无□有□ 尿毒症 无□有□ 影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□ ⑴基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签字： ⑵内科 呼吸系统 心脏 医师意见： 签字 神经系统 腹部器官 其他 ⑶外科 颈部 皮肤 医师意见： 签字 脊柱 四肢关节 其他 ⑷DR胸片 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑸肝功 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑹肾功 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑺血脂、空腹血糖 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑻乙肝两对半 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑼尿常规 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑽血常规 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑾彩色B超 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⑿心电图 正常（ ）异常（ ）医师签名： ⒀妇科检查 正常（ ）异常（ ）医师签名： 员工表示放弃检查项目为：⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ ⑽ ⑾ ⑿ ⒀ 员工签名： 体检结论： 年 月 日