非甾体类抗炎药物性肾病.docVIP

继发于非甾体类抗炎药 由成都肾康肾病医学研究院提供： 疾病概述 继发于非甾体类抗炎药(NSAIDs)的肾损害发生率很低，通常认为该类药物十分安全，并有很好的耐受性。这类药物最常见的副作用是消化道溃疡或出血。本病大部分患者为30～70 岁的妇女。 疾病描述 非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)作为抗风湿和止痛药物已被广泛应用于临床，全世界每天有3000 万～4000 万患者在使用NSAIDs。在日本，1989 年有关NSAIDs 的处方高达1.8 亿张。我国尚无这方面的统计资料，但由于人口众多，推测可能是世界上使用NSAIDs 最多的国家。因此，广大临床医生应正确地掌握NSAIDs 使用的适应证，充分了解其诸多的不良反应。 该类药物按其化学结构一般可分为以下四类： 1.水杨酸类 包括阿斯匹林（乙酰水杨酸）、双尼酸(二苯水杨酸)等。 2.苯胺类 如非那西汀、醋氨酚(扑热息痛)。 3.吡唑酮类 如保泰松、氨基比林、安乃近、羟基保泰松。 4.其他有机酸类 如吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬等。 均具有缓和止痛和解热作用，除苯胺类外均有消炎抗风湿作用。不同种类的NSAIDs 有着相同的作用机制，它们主要通过抑制环氧化酶的活性，从而抑制花生四烯酸生成前列环素(prostacyclin，PGI2)、前列腺素E2(PGE2)和血栓素A2；除此以外，NSAIDs 还可抑制炎症过程中缓激肽的释放、减少粒细胞和单核细胞的吞噬作用，减轻炎症反应。前列腺素、缓激肽都是致炎物质，能使局部毛细血管扩张及通透性增加，导致渗出增加，局部炎症反应，NSAIDs 抑制前列腺素的合成，干扰缓激肽的生物转化过程，从而使炎症缓解或消失。NSAIDs 的肾脏损害有数种方式,包括由于肾脏血流动力学改变引起的急性肾衰，引起小管间质肾炎而致直接肾毒性表现，如蛋白尿和高血压综合征。 症状体征 非甾体抗炎药（NSAIDs）可以引起两种不同类型的急性肾功能衰竭，即血流动力学调节的肾功能衰竭和急性间质性肾炎(常伴有肾病综合征)。两者与NSAIDs 诱导的PG 的合成减少直接相关。 1.急性肾功能衰竭 某些患者使用NSAIDs 后发生肾功能障碍的可能性较其他大，这些患者包括那些充血性心力衰竭、高龄患者(年龄＞65 岁)、低血容量或休克、败血症、高血压、同时使用利尿剂治疗、有基础肾脏疾病患者。通常大部分患者在发生急性肾功能恶化时尿改变都不显著。此外，部分发生此类肾衰的患者尿钠排出可以很低(＜1%)。血浆肌酐水平的升高通常见于开始治疗后的3～7 天，此时，NSAIDs 在体内达到稳定的血药浓度并最大程度阻断PG 的合成。如早期诊断，此种肾衰在停用NSAIDs 后是可逆的。另外，高血钾的发生率为75%，也是最为显著的临床表现。他们共同的前驱状态是高肾素、高血管紧张素状态。关于NSAIDs 所引起的急性肾功能衰竭，还有一点需注意，不同的NSAIDs 的肾毒性可能不相同。低剂量的阿司匹林(aspirin)、低剂量的非处方用药布洛芬(ibuprofen)和舒林酸(sulindac)可能更安全，因为它们对肾脏PG 的合成影响较小。酮咯酸氨丁三醇(ketorolac)是非胃肠道给予的止痛药，过去认为其肾毒性较大，最近研究表明使用酮咯酸少于5 天导致肾衰的危险性与对照组无差异。NSAIDs 诱导的第二种形式的急性肾功能衰竭，患者可以表现为急性间质性肾炎和微小病变所致的肾病综合征。诱导该类肾损害的最常见药物是非诺洛芬(fenoprofen)，但其他止痛药亦可引起该类损害。这类综合征的特征是，发展至严重肾损害的时间变化很大，平均为5.4 个月；只有19%的患者有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多，83%的患者有肾病综合征的表现。患者常常表现为血尿、脓尿、白细胞管型、大量蛋白尿和急性血肌酐浓度升高。虽然有报道所有NSAIDs诱导的肾病综合征，经活检均证实为微小病变，但最近的研究表明也可以是膜性肾病。许多发生膜性肾病的患者曾使用双氯芬酸钠(diclofenac)治疗，但其他NSAIDs 也可引起。最近的研究提示NSAIDs 诱导的膜性肾病较以前常见。 2.慢性肾损害 除上述提及的急性肾脏损害作用，有人提出每天使用NSAIDs大于1 年，可以使慢性肾损害发生的危险性增加，可能是由于肾乳头坏死所致。最近一份统计资料表明长期使用NSAIDs (单独或联合使用其他药物)将引起肾乳头坏死，而与传统的止痛药肾病相比，这一并发症的发生率男性较女性高(1.9∶1)。 3.水电解质平衡紊乱和血压增高 钠潴留是使用NSAIDs 的常见并发症，约发生于25%的患者。这一正钠平衡一般非常短暂而且常无临床意义，但也可以发生显著的钠潴留，对于易于发生肺水肿的患者应严密观察。使用NSA