奴卡菌病例学习说课.ppt

文献复习 肺组织可呈急性、亚急性或慢性感染经过，表现为融合性支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶可侵犯胸壁形成瘘管。肺内病变亦可直接侵犯心包和纵隔，甚至压迫上腔静脉。 临床表现主要为发热、咳嗽、咳痰、气急，部分可以通过血液播散，常引起转移性病灶，转移到脑部引起相应的神经系统症状，转移到皮下引起单发或多发脓肿等 文献复习 临床症状---无特异性 发热、咳嗽、咳黄痰、胸痛、咯血等 文献复习 常见影像表现为: ( 1)局限或弥漫肺部浸润影: 可为磨玻璃影、斑片影, 大部分实变为主。 ( 2 ) 单个或多个结节、团块影: 结节大小不等, 早期可见粟粒样结节, 大部分为较大结节影, 甚至团块影。 ( 3)空洞: 因病变是化脓性感染, 病灶坏死排出, 空 洞较常见。 ( 4) 病灶分布以肺野外带为主, 中下肺野较明显。 ( 5)胸腔积液: 胸膜常受累。 文献复习 文献复习 胸部 CT 示: 弥漫片状、 结节影, 其间见多发大小不等空洞影, 分布仍以肺野外带为主。双侧胸腔积液 男, 44岁。以头痛、发热伴咳嗽、咳痰、腰痛19天为主诉入院。5年前于当地医院诊断为慢性乙型病毒性肝炎,并经肾穿刺活检诊断为乙型肝炎相关性膜增殖性肾小球肾炎,给予激素、免疫抑制剂等治疗。血培养(2次):巴西奴卡菌。给予对应治疗,10天后复查胸部CT示:片状影较前明显吸收,双肺见弥漫结节影,空洞较前亦有缩小,双侧胸腔积液吸收。 文献复习 奴卡菌病的临床表现、影像学改变均无特征性，容易被误诊为普通细菌性肺炎和肺脓肿、侵袭性肺真菌病、结核或非结核分枝杆菌感染等。对于肺部的亚急性或慢性感染经抗感染或抗结核治疗无效时应考虑本病。 奴卡菌感染诊断的金标准为从痰液、肺泡灌洗液、脓液、胸水等样本中培养分离奴卡菌。 文献复习 奴卡菌培养分离率低---它在培养基上生长缓慢，在室温或普通培养基上培养48h才能看见针尖大小的菌落，很容易被遗漏。 常规涂片时，若镜下见到G+杆菌呈分枝状或着色不均匀的丝状菌时需怀疑。有些菌种呈弱酸性，易误为结核菌，用弱抗酸染色法可与分枝杆菌区别开。 文献复习 治疗 使用最多的方案：联合使用甲氧苄氨嘧啶（?TMP）和磺胺甲噁唑（SMZ）。对肾功能正常的成人肺奴卡菌病患者，推荐的治疗剂量为?TMP 10～20mg/(kg·d)，SMZ 50～100mg/（kg·d），分3～4?次口服或静脉给药。 其他药物 米诺环素、碳青霉烯类、利奈唑胺、喹诺酮类、阿米卡星等。重症或播散性病变患者，单药治疗死亡率高。利奈唑胺在重症感染、播散性病变或磺胺过敏者中有较好抗菌活性。 手术治疗--局部肺脓肿、脑或皮肤脓肿可选。 对免疫功能正常者单独肺部感染的疗程为3 个月，免疫抑制者单独肺部感染的疗程为6 个月。 Marketing Intelligence Unit 南昌大学第二附属医院 2014.9 病例 胸部CT:2014.8.1 病例 胸部CT:2014.8.1 病例 胸部CT：2014.8.1 病例 一般信息：张**，女，66岁。 2014.8.6入院。 主诉：咳嗽、咳痰伴间断发热半年，左胸痛1月 现病史：患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳脓痰，呈褐色，痰量多，伴间断性发热，最高不超过39.0℃，双下肢乏力明显，至当地医院治疗（具体不详）后症状好转。1月前上述症状加重，咳血丝痰，伴左侧胸痛，放射至后背部，遂至北京大学深圳医院就诊，予“莫西沙星、头孢哌酮”抗感染，纠正电解质紊乱、升血小板等治疗后1周后症状稍改善，为明确肺部阴影性质收住我科。 病例 既往史：诊断特发性血小板减少性紫癜10个月，长期服用强的松，用量由最初50mg减至近2个月25mg。发现类固醇性糖尿病、高血压病半年余。血糖控制差，最高随机血糖33mmol/l。 病例 入院查体 T 36.0℃ P 72次/分 R 20次/分 BP140/78mmHg 神志清楚，满月脸，全身多处皮肤黏膜可见瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，可及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。 病例 入院前辅助检查 2014.7.31深圳北大医院： 胸部CT：左肺上叶、下叶占位病变并肺组织膨胀不全，考虑恶性病变，纵膈淋巴结增大；左肺门结节影，肿大淋巴结可能；两侧胸腔积液，双侧胸膜增厚，右肺间质性病变伴中叶少许感染灶；右侧第6、7前肋骨质异常改变 血常规：白细胞20.77*109/L,中性粒细胞比例 95.9%，血红蛋白 105g/L血小板14*109/L， 白蛋白： 25.9g/g,钾 2.44mmol/L,钠 132mmol/L,氯85.5mmol/L,钙 1.88mmol/L 血气分析：P