原发性头痛诊疗分解.ppt

药物及评价 非特异性药物 苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。 阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。 曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。 静脉注射丙戊酸无效。 静脉用皮质激素仅限于持续状态。 甘露醇缺乏RCT证据。 药物及评价 特异性药物治疗 1.曲坦类药物 5-HT1B/1D受体激动剂。 有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。 药物疗效均经大样本RCT证实。 本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。 与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效 曲普坦类药物 利扎曲普坦: 有5mg和10mg的普通片剂和胶囊剂。 推荐10mg为起始剂量。若头痛持续，2小时后可重复给药，每日剂量不超过30mg。 口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲普坦类药物中最显著，头痛复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg疗效略优于舒马曲普坦100mg。 国内已有上市，湖北华源世纪药业有限公司，商品名：欧立停 利扎曲普坦的药理 1）颅内血管的收缩 2）抑制血管外周三叉神经 分泌血管活性神经肽 3）抑制脑干三叉神经感觉 核的痛觉活性 作用机制 对血管的作用 具有轻微的缩血管作用 治疗剂量时，可使颈动脉管径收缩4~10% 可以造成血压的轻度和短暂的升高 不影响心率，也不会对自主神经产生影响 2.对周围神经的作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激性脑膜血管扩张，而对CGRP诱导的血管扩张无作用-----说明只对三叉神经感觉末梢受体作用，抑制了CGRP的释放。 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的硬脑膜血浆蛋白渗出。 3.抗中枢性伤害感受作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的脊束核与中脑导水管周围灰质的激活。 作用机制 药物及评价 特异性药物治疗 2 .麦角胺类 麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。 与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效，安全性差，不推荐作为一线治疗。 麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。 极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。 药物 剂量（mg） 证据级别 推荐等级 副作用和禁忌症 舒马曲坦 25，50，100 (口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20 (鼻腔喷剂)，6 (皮下注射) ? A A A A 副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史 、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。 佐米曲坦 2.5，5 (口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂) ? A 利扎曲坦 5, 10 (口服，包括糯米纸囊剂型) ? A 麦角胺咖啡因 II B 副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。 禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。 Telcagepant (MK-0974) 300(口服) I B 恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。 偏头痛特异性治疗推荐 急性期治疗药物的选择和使用原则 药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物 特异性治疗频率应不超过每周2天 预防性药物治疗 预防性药物治疗 预防性治疗的指证 通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗 （1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）； （2）每月发作频率在2次以上； （3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗； （4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）； （5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上； （6）偏头痛发作持续72小时以上； （7）患者倾向（尽可能少的发作）。 预防性治疗药物评价 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。 另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但