第六节慢性肾衰竭【参考】.pptVIP

第六节 慢性肾衰竭（CRF） 定义： 慢性肾衰竭(chronic renal failure，ＣＲＦ)多种慢性肾病引起的肾功能缓慢进行性减退，肾小球率过滤下降的一种临床综合征，可表现为与此相关的代谢紊乱和全身各系统症状。 概 述 CRF分期 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期 常见病因 肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 病因与发病机制  发生机制 　 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢：肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，引起肾小管和间质损伤 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 肾小球、肾小管上皮细胞转变为肌成纤维细胞，促进肾间质的纤维化、局灶节段性或球性肾小球硬化。 一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 临床表现 （1）高血压 （2）心力衰竭 （3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性 （4）动脉粥样硬化 （5）呼吸系统症状：尿毒症毒素导致“尿毒症肺水肿”，表现为肺淤血；肺部X线检查出现“蝴蝶翼征” 二、心血管和肺症状 主要表现为贫血和出血倾向 轻中度贫血，由肾脏分泌红细胞生成素缺乏所致 晚期有出血倾向，主要是皮下、黏膜及胃肠道出血，多与血小板功能低下和凝血因子Ⅷ缺乏有关 三、血液系统表现： 四、神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 周围神经病变以肢端袜套样分布的感觉丧失最常见 五、胃肠道症状 食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐 口气常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高） 六、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒症面容） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差 七、骨骼病变 常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症 肾性骨营养不良机制： ⑴钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 　骨质疏松和骨硬化 ⑵VitD代谢障碍　　　佝偻病和骨软化 ⑶酸中毒 ： ①促进骨盐的溶解 　②干扰1，25-（OH）2D3合成，抑制肠对钙磷的吸收 八、内分泌紊乱和免疫功能障碍 甲状腺功能低下、小儿生长发育迟缓 免疫功能障碍:与各种免疫球蛋白降低、白细胞功能异常等因素有关 九、代谢紊乱 ● 氮质血症 白蛋白下降 必需氨基酸缺乏 低血糖症、高脂血症 十、易于并发感染 1. 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2. 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 实验室检查 1、血液检查 2、尿液检查 3、肾功能检查 内生肌酐清除率下降，血肌酐及尿素氮升高 4、影象学检查 B超及CT提示双肾缩小 治 疗 一、 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、 延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行 1、饮食治疗(低蛋白、低磷饮食) （1）限制蛋白饮食 GFR50m1／min，限制蛋白质: GFR10～20m1／min 每日用0.6g／kg GFR20m1／min　每日可加5g GFR5m1／min　每日用约20g 优质蛋白 （2）高热量摄入 　 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含维生素B、Ｃ和叶酸，多食用植物油和食糖 （3）GFR其他饮食指导 钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐 钾的摄入: 尿量每日超过1L，无需限制钾 低磷饮食，每日不超过600mg 饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入 2、必需氨基酸的应用 EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的EAA，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平 3、控制高血压 首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用 空腹血糖控制在5.0-7.2mmol/L， 糖化血红蛋白〈7%， 蛋白尿控制在〈0.5g/24h 　 4、严格控制血糖及蛋白