ARDS液体管理：多或少__培训课件.ppt

* 从血动力学监测可以再次证实：ARDS的实质（至少肺外因素的ARDS）就是“高通透性肺水肿”，并且这种渗漏（CLS、ARDS）与容量无关 ，液体治疗关键就是要在维持灌注压和减少血管外肺水之间寻找平衡 。 * PCWP(肺毛细血管嵌压)≈LAP（左房压）≈LVEDP(左室舒张末压)≈LVEDV(左室舒张末容量)=前负荷来通过压力指标来反映容量状态。然而临床情况下，这一假设不准确。 * ARDS液体治疗的再思考 对ARDS液体管理命题的理解 ARDS液体管理难在发病至自发性利尿期出现的一个 我们理解液体管理指：ARDS急性期体液分布的现状、评估、监测及干预方法一系列策略。 ARDS是全身性失控的炎症反映在肺部表现，存在全身性毛细血管渗漏，全身主要存在如何评估血管内容量与脏器灌注的关系，肺部主要血管外肺水与容量平衡量的评估，肺部血管外肺水增多与氧合有关，全身容量状态与灌注与脏器功能不全发生有关。 目前研究结果及临床经验尚不能精确测定血容量，不能精确判断液体不足或过量，ARDS液体治疗不足与过量始终存在。ARDS液体管理现状是不可避免存在肺部血管外肺水增多（肺水肿）全身组织间隙存在水份的强制性扣留。血容量相对不足，组织间隙白蛋白含量增多，低蛋白血症发生率增高，无特异性、敏感性均高监测指标。 我们补液“多”的理念是：满足组织灌注目标导向的开放性液体补液。 ARDS液体管理困难时期 急性期？ 发病至自发性利尿时期 液体正平衡期 早期输液管理目标1 从心脏、血液和肺交换功能三个方面来实现为组织输送足够的氧。 ARDS急性期血流动力学的优化 适当的血容量 Hb 适宜，能提供最大氧输送 高SaO2（≥ 90%） 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当 关键：维持灌注压和减少血管外肺水寻找平衡 。 血管外肺水监测：常用定性（胸片CT） . 容量监测：CVP、PAWP容积。 定量 PICCO 提供限液目标：EVLWI、ITBVI、GEDVI。指导灌注维护：MAP、ITBVI、GEDVI、SVRI。必要时提高SVRI限制容量维持MAP。 肺“干”利于氧合，通过限制液量及利尿（利循环的中的液体，通过心脏前负荷与心输量关系，获最大CI. 肺动脉漂浮导管（PAC）进行血动力学监测的先天不足： ESCAPE试验：NHLI，RCT，26个中心433病人，CHF，比较Swann-Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体征的治疗安全性相仿，不改善临床预后。Sandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。NHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行液体管理，两者之间无显著差异。 平均体循环压 动脉压 平均体循环压 右心房压 右房压(mmHg) 静脉回流曲线 正常心功能 心功能增强 心功能减退 右房压(mmHg) Q (L/min) 静脉回流正常 静脉回流增加 血容量不足 循环血容量在维持组织灌注中重要性 满意组织灌注指标 ICU灌注目标：PH、BE、乳酸。 指南推荐意见 在保证组织灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） --2007急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 指南推荐依据 高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与其预后呈正相关。ARDSnet研究显示：限制性液体管理和非限制性液体管理ARDS病人病死率无明显差异；但限制性液体管理组（利尿和限制补液）氧合指数改善，肺损伤指数降低，ICU住院时间缩短。休克和低血压发生率无明显增加 ARDSnet研究 1、分为4组：1、液体限制/CVP4mmHg 2、 液体限制/PAWP8mmHg3、液体非限制/CVP(14~18mmHg)4、液体非限制//PAWP(14~18mmHg)及临床目标：尿量（0．5ml／kg／h），平均动脉压60 mmHg CI：2．5L／min／Kg）休克状态：MAP《60mmHg，或需升压药物，自行决定输液 液体限制组对利尿剂的需要是非限制组的2倍，7天内液体（限制组-136ml，净平衡而未达到负平衡（每天500ml），未限液组+6992ml） 提供限液目标：CVP及PAWP压力作为容量控制目标及进出量作为容量控制目标。 上述我们可知：急性期ARDS强制性液体负平衡，每天达+6992ml，我们知道压力目标不能正确反应容量状况，当然输液量难恰当。限制入量，难以维持MAP；使用速尿又存在个体化差异，和可控性差。 液体治疗的主要目标：良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可