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儿童晕厥的诊治进展 北京大学第一医院儿科 杜军保 一、小儿晕厥的流行病学及病因学 晕厥是儿童和青少年的常见病症，可有许多原因引起。据一项美国的流行病学调查发现，而且其发病率呈上升趋势。50年代儿童晕厥发生率为为71.9/100000，到80年代末90年代初则上升为125.8/100000。女孩比男孩发病率高。研究发现晕厥的发病率存在2个高峰年龄组，分别为青少年和老年。其中在青少年发病的高峰年龄为15-19岁之间。晕厥的病因复杂。其中神经介导性晕厥是最常见的病因，而血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS）是反射性晕厥中最常见的类型。北京大学第一医院儿科对154例晕厥患儿统计显示，自主神经介导性晕厥（主要是VVS）为65.6%，心源性晕厥占6.5%，不明原因晕厥占16.2%。近年在国家十五攻关计划项目的资助下，我们与北京、湖南、上海、武汉四地五家医院协作开展联合攻关调查，发现小儿晕厥最常见的病因为自主神经介导性晕厥（346例），占73.0%；其次为心源性晕厥（14例），占2.9%；精神性晕厥（11例），占2.3%；10例患儿为神经源性晕厥，占2.1%； 4例患儿为代谢性晕厥，占0.8%，还有68例患儿为诊断不明患儿，占18.9%。但是，目前我国尚缺乏更大规模的有关小儿晕厥的流行病学调查资料。 二、小儿晕厥的诊断程序研究 尽管在晕厥的基础疾病中大多数是良性的，但是部分患者具有高度的猝死危险性[3]。晕厥的这些临床特征使大多数的儿科医生对晕厥儿童的诊断感到困难。在临床中也常造成对患儿进行过度检查和造成医疗资源的浪费［4］。因此，为了帮助临床医生选择合适的诊断方法，提高诊断效率，人们提出了多种有关晕厥患者的诊断程序和指南，美国心脏病协会、欧洲心脏病协会专业机构也都分别提出了晕厥患者的诊断及处理建议［5,6］，但是，由于晕厥的病因复杂，这些复杂的诊断程序往往难以执行，更为重要的是上述诊断建议的应用对象均为成人患者，因此，我们根据欧洲及美国心脏病协会制定的晕厥指南，联合北京、湖南、上海、武汉等5家知名儿科心脏病专家联合制定了有关儿童晕厥的诊断程序，并进行了多中心的前瞻性应用研究，发现该诊断程序的诊断效率为81.1%，仅有18.9%的患儿在完成诊断程序后得不到明确诊断，且本研究提出的诊断程序可操作性较强，分2步即可完成诊断过程。474例患儿无1例患儿因不能完成诊断程序而被排除研究范围。本研究的特点在于，一是采用直立试验（standing test）代替了卧立位血压测定，有助于诊断部分体位性心动过速综合症患儿，避免患儿再次进行直立倾斜试验(HUT)检查，提高了初步评价的诊断效率，减少了患儿的诊断时间。第二是发现诊断效率最高的辅助检查是HUT，并且将HUT放在第二步的评价中，其原因主要是由于该项目在我国，尤其在儿童尚没有非常广泛的开展，仅在国内比较大的儿童医学中心可进行该试验。此外，在充分排除由其他原因导致的晕厥基础上进行该试验，还可保证该试验的安全性。 First step Second step Figure 1: Algorithm for diagnostic approach to syncope in children and adolescents 三、直立倾斜试验的方法学研究 HUT是目前国内外公认的诊断和鉴别诊断晕厥患者的主要方法。 国内外对HUT的方法学研究很多，且其为一激发实验，有时有一定危险性，所以在1996年美国心脏病协会制订了HUT在评价VVS患者的建议；国内在1998年中华心血管病杂志编委会倾斜实验对策组亦制订了倾斜实验用于诊断血管迷走性晕厥患者的建议；2004年欧洲心脏病学会对倾斜试验草案的建议。其中均对HUT的操作方法、适应证、禁忌证、阳性结果判断标准作出了详细的规定。但以上建议主要指针对成人患者，儿科尚缺乏统一标准。 对于进行HUT的适应证，国内外一致认为其明确适应证为：（1）反复晕厥或接近晕厥者。（2）一次晕厥发作，但从事高危职业者。此外对于那些在心理上和感情上强烈要求明确诊断者亦是其相对适应证。 HUT是指让患儿站立在具有一定倾斜角度（多为60°~70°）的倾斜床上，在一定时间内（多为45min）观察是否患儿出现阳性反应。HUT一般分两种：一个是基础直立倾斜实验（BHUT）及药物激发的直立倾斜试验。BHUT最具有价值，它能够提供患儿发病时的血流动力学变化，能为合理用药和鉴别诊断提供依据。试验要求应在安静的房间内，光线暗淡，温度适宜，实验前应让患儿平卧20-45分钟。要准备好急救药品和心肺复苏的设备。患儿要求至少禁食3个小时，国内成人要求4个小时，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备。在试验方法上，关于倾斜角度，国内