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医院评审申请书 （2012版） 医院名称（盖章） ： 执业许可证代码 ： 法定代表人姓名 ： 医院类别 ： 医院现有等级 ： 级 等 医院申请等级 ： 级 等 医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 　 　 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制填写说明 １.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。 2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。 ３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。 ４.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。 ５.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。 ６.医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。 ７.所指年份是指自然年 ８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。 ９.如所列表格行数不够，可自行增加 医院评审申请书 １.医院名称：（中文） 　 　 　 　 （英文） ２.医院执业地址： 邮编： 　电话： 电传: E-mail： ３.分支机构名称： 　 执业地址： 邮编： 　电话： 电传: E-mail： ４.董事长姓名： 电话： 电传: ５.监事长姓名： 电话： 电传: ６.院长姓名： 电话： 电传: ７.业务副院长姓名： 电话： 电传: ８.医务处主任姓名： 电话： 电传: ９.护理部主任姓名： 电话： 电传: １０.评审联络员姓名： 电话： 电传: 按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自 年 月 日至 年 月 日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！ 注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月 院长（签名）： 日期 基本情况（卫统1-1表1.3-1.4） 1.1落实医改措施情况(Y是，N否) 1.1.1 是否实行岗位设置聘用 □ 1.1.2 是否实行绩效工资 □ 1.1.3 是否实行收支两条线管理 □ 1.1.2 年内政府是否补助公共卫生服务经费 □ 1.1.5 是否实行信息公开制度 □ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□ 1.1.7 配备国家基本药物品种数 □□□ 其中：化学药品□□□ 中成药□□□ 1.1.8 是否参与同级医疗机构检查互认制度□ 1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度 □ 1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构 □ 1.1.12是否120急救网络覆盖医院 □ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□ 1.1.14 建立长期对口支援关系情况代码 (1支援医院 2受援医院)□ 支援县级医院个数□ 支援乡镇(中心)卫生院个数□ 当年支援(受援)医师数□□ 1.1.15是否医保定点医疗机构 □ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算 □ 1.1.16是否新农合定点医疗机构 □ 1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□ 1.1.17 是否达到建设标准 □ 1.1.18 当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位 □ 1.1.19 信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□ 1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无 1.1.20 当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数 □□ 1.1.21 是否住院医师规范化培训基地医院□ 当年招生人数□□□ 其中：