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智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表 填表单位（公章）： 姓 名 　　　 性别 □男 □女 出生年月 　　年　月 家庭住址 户口 类别 □农业户 □非农业户 家长姓名 与残疾儿童关系 联系电话 宅电 手机 致 残 原 因 □遗传 □发育障碍 □疾病 □创伤意外伤害 □中毒与过敏反应 □不良文化因素 □原因不明 其他 致 残 级 别 □一级 □二级 □三级 □四级 既往医疗、康复情况 □药物治疗 □手术 □康复治疗 □传统方法 □上学 □上幼儿园 □其他 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □农村领取社会救济金 □家庭经济困难 是否接受过对贫困 残疾儿童的救助 □是　 □否 接受救助项目 康复训练起止时间 年　　月　　日－　　　　年　　　月　　　日 康复训练场所 □机构　 名称　 联系电话 □社区和家庭 是否接受家长培训 □是　　□否　　接受培训的次数： 次 康复训练效果 □显效　　　□有效　　　　□无效 填表人：　　　　　　　　审核人：　　　　　　　填表日期： 填表说明： 此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。　 智力残疾儿童康复训练档案 姓名 省 市 县（市、区） 街道（乡镇） 使　用　说　明 　　　智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。 康复训练档案的使用及填写说明 训练登记。 筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。 （二）训练评估 训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。 智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。 （三）训练计划 康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。康复训练人员负责填写“训练计划”。 （四）训练记录 由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。 （五）评估与总结 “评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。 （六）评估标准 评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。 （七）家长培训情况 对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。 康复训练档案使用的注意事项 　　（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各