外三科院感制度外三院感制度.doc

外三科医院感染管理制度 目 录 一、外三科医院感染管理名单及职责……………………2 （一）医院感染管理小组名单 （二）医院感染管理小组职责 （三）医院感染联络员和兼职医生的职责 （四）医院感染兼职护士的职责 （五）外三科医务人员医院感染管理职责 二、外三科医院感染管理制度……………………………4 （一）基本要求 （二）医院感染病例报告要求 |三、主要感染部位预防控制与无菌技术要求 ……………5 （一）中心静脉相关性血流感染预防控制措施 （二）尿管相关感染预防控制措施 （三）手术部位感染 四、无菌技术操作的管理制度………………………………11 五、多重耐药预防控制（含抗菌药物合理应用的管理）..12 发现与报告 标本送检要求 防控措施 六、消毒隔离制度 …………………………………………13 七、手卫生制度 ……………………………………………15 八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测………………………16 九、一次性使用无菌物品的管理……………………………17 十、医务人员职业防护………………………………………17 十一、医疗废物的管理………………………………………18 十二、医院感染管理科室自查、奖惩、培训制度 ………19 外三科病房医院感染管理及职责 医院感染管理小组名单 组长：李海洋 副组长：王艳 医院感染兼职医生：高光剑（院感联络员） 医院感染兼职护士：吕合霞（手卫生） 姚祖兰 （一次性用物 ） 李菲（消毒隔离） 医院感染管理小组职责 负责外三科医院感染管理的各项工作，根据外三科医院感染特点，制定管理制度，并组织实施。 对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低外三科医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。 监督检查外三科抗感染药物合理使用情况，以减少多重耐药菌的产生。 组织外三科的医师、护士，进行有关预防、控制医院感染知识的培训。 监督外三科医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度。 做好对护工、保洁员、配膳员、患者、家属及其他探访者卫生学管理与宣教。 按时完成环境卫生学监测、紫外线强度监测等监测工作，做好记录。 了解和督促外三科有关医院感染管理制度的贯彻执行情况，对存在的有关问题，提出改进意见。对医院感染管理科反馈的问题，进行整改并落实。 （三）医院感染兼职医生(联络员高光剑)的职责 1、积极配合院感科的各项临床检查工作，及时上传下达院感的相关文件、制度，并做好每个月检查反馈的上报。 2、对外三科的医院感染病例做好登记、上报，完成对多重耐药菌感染病人的各种隔离措施，以及对医护人员的相关防护措施的培训。 3、督促检查外三科医院感染制度的落实、抗菌药物的合理使用、医师的无菌操作等。 4、掌握外三科住院病人的基本情况，及时做细菌培养，药敏试验和其它有关检查，定期统计分析外三科医院感染情况，及时向外三科病房感染管理小组组长（李海洋） 汇报。 5、认真做好外三科院感文件、资料的收集与整理，并积极的同院感科专职人员进行互动、沟通，进一步开展医院感染的预防、控制与管理工作。 6、每月监督检查外三科医生手卫生依从性执行情况. 7、外三科手术后病人由院感联络员（高光剑）随访并记录登记 医院感染兼职护士（吕合霞）的职责 督促检查外三科病房消毒隔离制度落实情况、指导外三科病房正确与合理使用消毒剂，监测使用中消毒剂浓度、一次性使用物品的管理和环境卫生学效果监测。 协助督导主管医师及时上报医院感染病例，及时了解外三科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施 3、监督并检查外三科医务人员无菌操作、手卫生、消毒、隔离、一次性使用无菌医疗物品管理和医疗废物管理的各项制度落实情况，并对存在的问题进行分析及整改。 4、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。 5、监督并检查多重耐药菌感染（或定植）病人的隔离、控制执行情况。 6、做好外三科医务人员职业暴露与职业防护，及时填报外三科医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。 7、负责外三科病房人员的手卫生的培训工作，尤其新上岗护士、医生、护工、保洁人员，并监督落实情况，发现问题及时纠正。并做好对探视者及其他科室医技人员的卫生学管理工作。 8、每月监督检查外三科医务人员手卫生依从性执行情况，监督医疗废物管理情况。并协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。 （五）外三科医务人员医院感染管理职责 （一严格）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 （二发现）发现医