ASCE平面控制因素..docVIP

ASCE平面影响因素 范围：腰麻，或是CSEA中腰麻成分（不包括硬膜外注液）。目标：麻醉平面。探讨内容：影响平面的因素，非单一考虑，多因素的综合影响。理想：通过讨论可以明确腰麻平面相关理论，避免单纯依靠病例数积累的经验，帮助年轻医生迅速提高腰麻平面控制能力，提高临床麻醉技能，更安全、高效工作，服务患者。腰麻，即为蛛网膜下腔阻滞，方法为将局麻药液注入蛛网膜下腔。因成人脊髓最低一般为L1下缘，故成人多于L 2-3、L 3-4间隙穿刺；2岁内小儿因脊髓下缘可至L3，所以穿刺位置为L 3-4以下。穿刺位置髓腔内为马尾神经，有时可出现异感，但损伤可能性小。简单基础，方便大家进入状态。相关因素汇总：穿刺间隙、注药速度、药物剂量、药物浓度、药物容量、药物比重、体位、身高、体重、性别、年龄、穿刺针规格、穿刺针开口类型、穿刺针与矢状线夹角、正中或侧入、是否单侧腰麻，脊柱有无畸形。腰麻大致相关术种：下肢手术、髋部手术、盆腔手术、下腹部手术（子宫、卵巢、阑尾、剖宫产），每类手术都有要求的阻滞范围，达不到阻滞平面，病人会出现肌松不良、牵拉反应、甚至疼痛存在，但相对过高的平面，不仅有限的药物分布不合理，而且会存在潜在的呼吸循环影响，给病人带来危险，比如没必要小腿手术平面到T6的，剖宫产也没的必要非要到T4。因为临床实践机会少，日常接触多为重比重，病种基本为下肢、阑尾、剖宫产、子宫肌瘤、子宫全切病人，所以体会和理解会有不全面和偏差之处，请诸位战友和前辈多多包涵。因此话题不好系统论述，只采取分条叙述，以方便大家逐条剖析。1、腰麻总的来说是由蛛网膜下端注入的药液在蛛网膜下腔的分布的问题。注入点药液浓度最大，随着药物移动和弥散，浓度逐渐减小，高平面处（T4、T6）往往作用维持时间短，平面由上向下退，所以同等剂量下肢手术作用时间明显长于下腹部手术。这样就要求把有限的药物准确分布在需要的范围以改善作用强度和持续时间，也就是平面调控的目的和意义，调控的就是药物在蛛网膜下腔分布的范围。2、穿刺间隙。正确理解脊柱生理曲度，平卧位L3最高，重比重药液以此为分水岭，向两侧移动，调节床位可影响移动的速度和程度，但除非角度大于生理曲度，否则难改变分水岭现象，据此可以解释为何L 3-4 注药调节平面头低位仍不理想，头低的程度不足以使向骶部运动的药液回向头部，或是时间较长，距离较远，虽然头低很明显，但错过了时机。3、注药速度。重比重时，如果病人床位始终水平，最终平面和推注速度关系不大。平面取决于药物依赖比重自移动的范围。床位可明显影响这一过程，如果注药时头高位超过15度并在平卧后保持头高，那么即使是很快的推注，也难获得高的平面。L 2-3穿刺，即使注药很慢，平卧后非头高位，也会很容易得到接近T6的平面，因为T6椎体最低。4、比重。轻比重因浓度低，自移动方向为L3，作用维持时间一般不长，如想获得相对高的平面，更多的是取决于容量效应，而不是推注速度因素。5、体位。单侧腰麻时侧卧时间长于15分钟，病人生理曲度影响消失，如果病人脊柱水平，推注速度和药物分布范围明显相关，也就是快了一定平面高一点，但是单侧腰麻一般均为下肢手术，平面达到T12基本够，即使是L 3-4穿刺距离T12也不是很远，可以轻松到达，除非推注极其慢，只麻到小腿，而不管大腿。换个角度思考，如果病人脊柱水平位，始终侧卧位，那么3ml的容量，谁可以使药物分布到T4？！6、剂量问题。有说法剂量和平面正相关，我认为剂量不是主要的，主要的是这些药物存在于什么位置。一般的应用剂量下热运动所导致的弥散对于临床效果来说是比较轻微的。7、年龄、性别、体重、身高。比起上面的因素来说，只是小范围的影响问题。8、穿刺针开口。针与脊柱矢状面夹角，比起上面的因素来说，都只是在小的程度上决定药液最初的分布位置，但比起药液最终分布范围的影响因素，份量还是比较轻的。腰麻平面问题三例分析例一 剖宫产患者29岁，160cm，70公斤，无明显发胖，骨盆不大，床水平，患者左侧卧位，脊柱基本水平。腰硬联合内针，0.5%布比2ml + 50%糖0.2ml ，髂前上嵴连线对应棘突，选择连线前一间隙，应为L 3-4，细针开皮后直接用内针穿？，脑脊液回流通畅，抽吸脑脊液顺畅，稀释药物至3ml，浓度为0.33%，缺口向头快速注入（5秒内，考虑穿刺位置低）2.5ml，口向足注入剩余药物。注完平卧，床左侧倾，3分钟后平面达T10，调头低位15度，2分后妇科开皮无痛，生命体征平稳，钝性分离肌肉有痛感，不强烈，牵拉腹膜反应明显，自觉胸口不舒服，心率由100降至65，给阿托品0.5mg，胎儿娩出后无明显不适，调床头高位10度，手术25分顺利结束，术毕按压腹部有痛感，测平面T8弱。分析：重比重药物，注药时体位水平，虽快速注药，但因内针较细，药物并未多量分