手术应激与脏器损伤.docVIP

丁香园：今天的主题是手术应激与脏器损伤，是王教授您擅长的领域，总共三四个问题，大概是一个小时左右的时间，希望教授畅所欲言。我们知道手术应激是一种非特异性的防御反应，请问王教授是如何看待手术应激的呢？ 王捷教授：应激反应，是指个体对各种不同应激源刺激所致的各种生物、心理、社会、行为方面的变化。像疼痛后的躲避、压力下的消化道溃疡及抑郁等都可以看做是应激反应。手术应激就是外科手术所致应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化,从而影响外科疾病的预后和转归,处理不当会发生严重后果。 我从业三十余年了，每年的手术量大概是三、四百台，而且近年来手术越做越大，以前做一些甲状腺、胃、肠等的手术就觉得很了不得，但是现在做都是些大手术，例如巨大肝癌切除、胆管癌根治术、whipple联合血管切除重建等等。肝门部胆管癌根治术以前只有很少的医生能做。 做肝切除手术的老专家，给我印象中最深的就是上海中山医院的余业勤教授，很早就讲肝尾状叶如何切除，当时全国只有二十几例报告，大多数是他的病例。当时肝脏有些部位的手术是很难做的。现在肝脏手术没有禁区。器官移植方面，自从黄洁夫教授从澳洲回来以后掀起了国内第二波肝移植高潮。全国很多大中型医院都开展起来，而且现在大家做的越来越好，超越了当时的水平，如广泛开展了活体肝移植。 最近，肝脏切除手术领域，出现了联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术。所以，近年来随着手术越做越大，机体的创伤肯定会增加，由此也会产生相应的应激反应，如炎症反应等。应激是机体对创伤的一种防御性反应，机体先要抗击、修复、御防，然后再慢慢康复的一个过程。但在这个过程中也有部分会发生过激反应。 某些炎症因子释放过多了，超过了局部调节能力，促炎-抑炎失衡，启动瀑布式炎症级联反应，引发过度炎症反应，就有可能导致器官、组织的损伤，甚至全身各脏器功能减退。比较常见的是肺（急性呼吸窘迫综合症）、肾脏（急性肾功能不全）、脓毒血症等。也有在肝脏切除术后发生肝功能衰竭等。因此，手术所产生的应激反应，好的方面促进了手术创伤愈合，坏的方面可能导致不良后果，着确实是个不可忽视的问题。 丁香园：刚才王教授也谈到炎症反应在外科领域也受到越来越多的重视，我想问一下手术应激和炎症反应这两者之间存在怎样的关系呢？ 王捷教授：这两个是密不可分的事情，或者是泛和精的关系。手术是治疗外科疾病的主要方法,它被看作是人生中的负性生活事件,成为困扰许多患者的主要应激源。我们常常可以看到病人在围手术期都带有不同程度的焦虑、恐惧，表现为手术前后的失眠、早醒、噩梦等睡眠障碍，手术中的精神紧张等。这些都是病人对手术的一些应激反应。 而对我们临床医生最重要或者说是必须由我们专业性的诊治来引导且如果应对不适当会导致严重后果并引起医疗纠纷的应激反应就是炎症反应。炎症反应其实是应激反应中的一种且非常重要的机制。有一些比如肉眼可见的切割、创伤可以看到，但是这个创伤背后带来的炎症也应当立刻意识到。 炎症反应是手术后必然发生的一种病理生理过程，局部的炎症反应造成血管通透性增加、组织水肿、免疫细胞浸润等，并释放炎症因子和介质。这些炎症细胞和其释放的促炎及抗炎因子及介质构成了复杂的网络体系，而该体系的平衡和稳定很大程度上决定了手术患者的预后。 而多种严重的创伤因素如重大创伤、缺血再灌注损伤、严重感染等可引起促炎因子过度释放，超过局部调节能力，导致促炎-抑炎失衡即过度炎症反应。如未及时控制就会激活细胞内信号通路，启动相应的基因转录，诱导正常细胞凋亡，导致重要器官组织损伤，而进一步的组织损伤会释放更多的促炎因子，启动瀑布式级联反应，造成炎症损伤扩大化，引起全身反应性综合症，并最终导致严重的并发症如多器官功能衰竭、感染性休克甚至死亡。 因此在这个问题上要原则清楚，不管手术也好，围术期处理也好，应当尽可能的把炎症反应降到最低，而且要尽可能的诱导炎症使其往促进机体恢复的方向发展。避免带来除了创伤以外的其它的附加损伤。以前做肝脏切除手术是挖一块，由于对整个手术的认识不足，对机体的防御反应认识不足，当时手术的死亡率在百分之四十左右。现在我们手术死亡率降低在百分之五以内，甚至有些可以降低到百分之三、百分之一这样的水平。 首先从技巧上切除的更加准确了，在离断过程中止血更彻底了，对失活组织留的更少了，而且对需要保留的肝组织保护的更好。手术后，如刚才吴教授讲的，用乌司他丁等药物去控制炎症的过度反应。有时候需要短期的激素治疗，如器官移植后抗免疫排斥的一些药物去减少机体的攻击或不当的应激。 所以在这种情况下，后期生存的机会就多了，病人的恢复就好。大手术下来我们最主要要看的地方有以下几个：一个是心率，心率如果不是很快，说明这个手术做的很平稳，二是血压，血压要稳定，脉压差要稳定，三是尿量，四是有无发烧。 如果病人的术后生命体征平稳正常，这就说明这