机械通气的临床应用状1机械通气的临床应用现状1.doc

机械通气的临床应用现状-1北京大学人民医院呼吸内科 高占成辅助通气是最常使用的基本模式，正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。呼吸驱动力不足及不稳定的患者不应使用分钟指令通气模式是吗？　　A 是 　　B 不是 　　从20世纪20年代第一台负压通气机--铁肺问世至今，机械通气已走过70余年。它经历了从负压至正压、从不同步至同步、从简单机械至高度自动化及智能化的历程。这种变化是建立在电子及自动技术的发展，以及对呼吸生理的深入了解和临床实践总结的基础之上。随着通气技术的发展，呼吸衰竭的治疗将会取得更好效果。 概述 1、定义 　　机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气衰,竭氧合衰竭 ，ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。通常以PaCO2的异常增高作为标志性参数，引起通气衰竭可能的致病因素见表1。 2、呼吸机治疗的目的 　　(1) 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要；　　(2) 改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症及急性呼吸性酸中毒等；　　(3) 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，减轻呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；　　(4) 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤；　　(5) 肺内雾化吸入治疗；　　(6) 促进肺或气道的愈合；　　(7) 预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。 　　3、呼吸机治疗的相对禁忌症 　　(1) 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；　　(2) 伴有肺大泡的呼吸衰竭；　　(3) 张力性气胸；　　(4) 心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 　　4、近代机械通气技术及策略的发展和变化 　　(1) 气模式的发展：近年来通气模式增加了许多，诸如自动转换模式、压力释放通气模式（PRV）、压力调节容积控制通气模式（PRVCV）、容积保障压力支持通气模式（VAPSV）、以及成比率通气模式（PAV）等等。这些模式大多是计算机控制及传感技术发展结果，它为我们在各种不同的病理生理情况下的治疗，提供了更多合理的选择，也为呼吸衰竭成功治疗提供了更多希望。　　(2) 肺保护性策略　　①小潮气量（5~8ml/kg），容许性高碳酸血症；　　②肺开放原则，加用适当的PEEP。　　(3) 无创通气和负压通气再受重视：在自然状态下，人体的呼吸过程是通过负压呼吸实现的。　　1929年第一台呼吸机--铁肺也是模仿负压呼吸的原理而设计的，但此后的呼吸机都是改向正压呼吸发展，迄今全球所用呼吸机也几乎全为正压呼吸机。虽然，正压呼吸机具有灵巧、自动化程度高、通气效果好等优点，但其缺点也是突出的。首先，它不符合自然生理状态下的负压呼吸，并带来许多其它并发症，如呼吸过程的胸内正压，可影响回心血量及心博出量减少，并产生气压伤，等等。其次，正压通气需密闭气道，实施气管插管。这就给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会，如呼吸机相关性肺炎等一系列问题。因此，经多年实践后人们在不断完善正压通气的同时，又把目光投向无创通气。　　无创通气具有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切开气道所致的多种并发症，而具有极大的吸引力。目前由于面罩质量的改善、漏气补偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度提高，以及触发后送气滞后时间缩短等技术的改进，无创正压通气已经得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸机已广泛使用在睡眠呼吸暂停低通气综合征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后的序贯治疗。　　负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究也都取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果。尽管负压通气目前在技术上仍不够成熟，还存在许多问题，如通气效果不如常规正压呼吸机、气体交换纠正不理想、以及气道分泌物清除困难等等。但因无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，因此，它代表了呼吸机的发展趋势和方向。随着技术不断改善，它的发展将极具前途。现阶段不同通气模式的特点和应用 　　1、控制通气（controlled ventilaiotn, CV） 　　CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。该模式通常用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。但如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，因此，只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持--CV模