(精)护理文书书写要求.pptVIP

2.1收集资料的方法  ①观察：是人们对事物感性认识的一种主要形式，是对事物的一种有意识、有目的、 有计划的比较仔细持久的知觉。护士与病人的初次见面就意味着观察的开始。 病人的外貌、体位、步态、个人卫生和精神反应情况等都已映入眼帘而留下印象。 在整个住院期间，护士始终要保持警觉状态，对病人进行连续观察， 有意识地收集一些支持或否定护理诊断的迹象以及观察执行护理措施后的效果等。 2.1收集资料的方法  ②交谈；通过与病人或其亲属的交谈来了解病人的健康情况。 一般可分为a．正式交谈：是指事先通知病人，有目的、有计划的交谈。 例如：入院后的采集病史。b．非正式交谈：是指护士在日常查房时或进行 护理中与病人随便而自然的交谈 。在人文护理被逐渐推崇和倡导的今天，主动与病人交谈已经成为广大从业人员必备的素质。 2.1收集资料的方法  ③体格检查：护士应掌握一定程度的体检技能，通过望、触、叩、听等方法， 对护理对象进行从头到脚左右对比的检查顺序、可以避免重复检查相同部位、减少翻动病人的次数。 护士应注 意、进行体检是以护理为重点，找出支持护理诊断的阳性体征。 2.1收集资料的方法  ④阅读：包括病人病历、各种护理记录，以及有关文献等。 2.2资料记录时应注意的问题 ①记录应全面、真实保持资料的原始性，不带有护士的主观判断和结论； ②记录主观资料应尽量用病人的原话，尤其是心理社会方面的资料； 2.2资料记录时应注意的问题 ③记录客观资料应用医学术语、语言简练，书写清楚； ④观察到的客观资料要用主观资料来证实； ⑤避免使用无法衡量的词，如好、坏、佳、尚可等，因为没有统一的标准。 提高护理记录质量的方法 患者在用药过程中，通过与病人善意地接触，并与之交流，了解患者想什么需要什么。他们对疾病带来的疼痛所产生的反应如何。用我们的真诚换来患者的信任，建立良好的护患关系。从患者的言语、表情及时掌握患者用药后的反应。这为护理病历书写提供了可靠的依据。 提高护理记录质量的方法 3 强化法律意识，加强自我保护意识 提高护理记录质量的方法 3.1 病历书写认真 病历书写中，字迹应清楚，避免涂改，认真负责。不允许加工和修饰。减少医患双方的不必要伤害。 提高护理记录质量的方法 3.2 客观地记录 如医嘱医疗记录病人10:20血压为80/50mmHg，心率为125次/min，并呼之不应。护理病历书写上述所有的内容均要与医生的记录相一致，不仅内容要相符，而且时间也应相同 提高护理记录质量的方法 3.3 强化责任心，提高书写水平 如患者什么时候什么原因发生某处皮肤破损，破损的面积、大小、颜色及如何护理的，多长时间后破损处已结痂，都要有因果记录。这是体现责任心问题。 提高护理记录质量的方法 患者在护士的精心护理下，得到康复，护士如实的记录，表明了护士的尽心尽责得到的回报。同时护理病历书写水平也提高了。 提高护理记录质量的方法 （1）培养护士“记你所做的，做你所写的 ”“做你该做的”工作作风。当班执行的各种护理操作应及时记录，及时签名。做什么就写什么。杜绝他人代签。 提高护理记录质量的方法 （2）积极参加院里、科室的理论测试。工作之余，自己翻阅相关专业知识，学习理论，结合实际提高自己的业务水平和整体素质。 提高护理记录质量的方法 （3）科室护士长应及时发现并总结护理病历书写中存在的问题，相互讨论、相互提高。对提高护理记录质量有现实的指导意义。 提高护理记录质量的方法 4 在实践中不断总结，摸索经验 。 总之，客观、真实、准确、完整是护理病历书写的准则。我们护理人员都要认真遵守。为保证护患双方的利益，护理病历书写一定要体现其科学性、真实性和准确性，这样可以不断提高护理人员的临床业务水平、判断能力、应急操作技巧和护理文书书写水平，从而也推动了护理事业的发展。 阳谷县人民医院护理记录书写模板 危重病人护理记录单 基本要求 扣分原因 ????? 楣栏项目填写完整、正确 缺项 ????? 详细准确记录出入 记录不准确 ????? 日间、夜间护理记录均用黑 用笔不符合要求 签字笔或蓝黑墨水笔 ????? 详细准确记录生命体征，