诊断学pbl病案集.doc

1.病史摘要： 男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。 ????患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 ????既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。 ????查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。 ????化验：血常规:Hb120g／L，WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。 标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)、诊断： ??右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。?(4分) (二)，诊断依据： ?1．刺激性咳嗽伴咳痰病史。(1分) ?2．有肺癌诱因:既往三十年吸烟史。(1分) ?3．胸片右肺可见3×3cm大小阴影。(2分) 二、鉴别诊断：5分 ?1．肺结核。(2分) ?2．肺部炎性肿块。(1.5分) ?3．肺良性肿瘤。(1.5分)  2病例摘要： 男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。 ????患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。 ????既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。 ????体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。 ????化验：Hb140g／L，WBCl??2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％，?尿常规(-)，粪便常规(-)。 标准答案: 一、诊断及诊断依据 (一)诊断???? ??左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。(4分) (二)诊断依据???? ?1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。(1分) ?2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。(2分) ?3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。(1分) 二、鉴别诊断：5分 ?1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。(1分) ?2.肺脓肿。(1分) ?3.肺癌。(1分) 3 病例摘要： 男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。 ????2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血(+)，血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。 ????既往：无消化道疾病史。 ????查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。 ????辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。  标准答案: 一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断???? ?1．胃癌。(3分) ?2．失血性贫血。(1分) (二)诊断依据 ?1．腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。(1分) ?2．结膜苍白，剑突下深压痛。(1分) ?3．上消化道造影所见。(1分) ?4.?大便潜血?(+)，血Hb90g／L。(1分) 二、鉴别诊断：5分 ?1．消化性溃疡。(2.5分) ?2．胃炎。(2.5分)  4 病例摘要： ?女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月 ????患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。 ????既往二十余年前发现高血压(170／100mmHg)未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。 ????查体：T37．1℃，P72次／分，R20次／分，Bp?160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，