风湿性疾病病人的护理.docVIP

类风湿关节炎 教学目标： 1、了解本病病因与发病机制 2、熟悉临床表现、诊治要点 3、掌握本病主要护理诊断、护理措施 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以累及周围关节为主的自身免疫性疾病，可伴有关节外的系统性损害。临床特征为受累关节对称性、慢性炎性病变，呈持续、反复发作过程。表现为关节肿痛、活动受限，当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。任何年龄都可发病，女性约为男性2～3倍。 本病病因尚不清楚，目前认为与感染因子（如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒等）及遗传易感性有关。当某种感染因子作为抗原进入人体后，首先被巨噬细胞吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA-DR4分子结合形成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，引起一系列免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子（RF）。RF可与自身的IgG相结合，所形成的免疫复合物导致Ⅲ型变态反应，造成关节和关节外病变。 细胞因子是细胞之间相互作用的重要介质，由活化了的细胞所分泌。细胞因子使巨噬细胞持续被活化，造成慢性病程，同时也产生很多临床表现，如IL-1在引起滑膜炎症、破坏关节软骨和骨的过程中起重要作用。 病理改变为：①关节滑膜炎，急性期滑膜充血水肿、细胞浸润，慢性期滑膜增生肥厚，形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨及软骨下的骨质，绒毛具有破坏性，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。②血管炎，血管内膜增生引起腔内狭窄或堵塞，血管周围有淋巴细胞浸润。 目前对类风湿关节炎尚缺乏根治的方法，治疗原则以非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂、干扰素等药物为主，若药物治疗无效，出现关节功能障碍，可行关节置换和滑膜切除手术。 【护理评估】 健康史 1．感染史 了解病人以往有无病原体（如支原体、分支杆菌、肠道细菌、病毒等）感染，有无关节痛及创伤史，是否有关节以外的表现，如发热、风湿结节、心包炎等。 2．诱发因素 工作或居住在阴暗、潮湿、寒冷的环境中 ，营养不良，过度劳累等易诱发。国外调查发现心理情绪不稳定、个人收入过低、文化教育层次低、单身、离婚妇女，可能与类风湿关节炎的发病有关。 3．家族史 本病的发生有一定的遗传性，国内外研究发现体内具有HLA－DR4分子者，发生类风湿关节炎的相对危险性是正常人的3～4倍，提示DR4分子是本病易感的遗传基础，易感性和遗传基础有关。据流行病学调查显示，类风湿关节炎的家族及单卵孪生子中发病率高。 （二）身体状况 大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等前驱症状，以后逐渐出现典型的关节症状。 1．关节表现 类风湿关节炎主要侵犯有滑膜的小关节，尤其是手关节。最常受累的关节是腕、掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP），其次是足趾、肘、肩等关节。 （1）晨僵 病变关节静止不动后出现较长时间（1小时）的僵硬，如胶粘着样感觉活动受限，尤其是早晨更为明显，活动后症状减轻，称为晨僵，出现在95%以上的类风湿关节炎病人。晨僵持续时间与关节的炎症程度成正比，是观察本病活动性的指标之一，但有一定的主观性。 （2）疼痛与压痛 关节痛往往是最早的症状，多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，并伴有压痛。 （3）关节肿胀 多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，凡受累的关节均可呈梭形肿胀，特别是近端指间关节。 （4）关节畸形 晚期因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构及关节周围的肌腱、韧带受损，使关节不能保持在正常位置，可出现不同程度的关节畸形，如掌指关节半脱位形成尺侧偏斜、近端指间关节过伸而远端指间关节（DIP）过屈呈天鹅颈畸形等，最终导致关节功能障碍。 （5）关节功能障碍 按程度可分四级，Ⅰ级功能状态完好，能完成平常任务无碍；Ⅱ级能从事正常活动，但有1个或多个关节活动受限；Ⅲ级只能胜任一般职业性任务或自理生活中的一部分；Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力，需要长期卧床或依赖轮椅，很少或不能生活自理。 2．关节外表现 （1）类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现，出现在20％～30％的病人，常见于肘鹰嘴突附近、跟腱等处。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。 （2）类风湿血管炎 可出现在病人的任一系统。表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局部组织缺血性坏死；侵犯肺部可出现渗出性胸膜炎，部分病人有肺间质性病变、肺内结节样改变。心包炎、心肌炎、心瓣膜炎是心脏受累的常见表现，冠状动脉炎可引起心肌梗死。眼部病变可出现巩膜炎、结膜炎等。神经系统受损可出现脊髓受压、多发性神经炎等表现。 （三）实验室