食品流通许可申请书品流通许可申请书.docVIP

上海市食品药品监督管理局  负责人情况登记表 姓名 性别 民族 居住地 户籍登记住址 身份证号码 职务 任免单位 联系电话 固定电话 移动电话 身份证复印件粘贴处 负责人签字： 年 月 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容真实，所提供的身份证件复印件与原价一致，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 注：负责人范围请参照填报说明第2条 食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件号码 职务 （电话） 食品安全专业技术人员 证件号码： 证件号码： 证件号码： 食品安全管理人员 姓名 性别 民族 户籍登记住址 身份证件号码 职务 （电话） 证件号码： 证件号码： 证件号码： 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容真实，现亲笔签字（盖章）确认。 签字： （盖章）： 年 月 日 银行开户信息 银行开户名 开户银行 银行帐号   许可范围表 经营场所分类 经营类别 许可范围 经营方式： 经营项目： 核发《食品流通许可证》情况登记表 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证件复印件 发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本1份,副本 份 领取人签字(盖章) ： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 备 注