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[农民专业合作社调查问卷
编号：
农民专业合作社调查问卷
尊敬的社员：
感谢您能在忙碌中抽出时间参与此次关于农民专业合作社，请您根据填写要求填写对应选项，祝您生活愉快。
? 调查员姓名： 调查时间： 受访者签字：
调研区位：
一、合作社基本信息
合作社名称： 负责人： 地址： 邮编： 联系电话： 传真： E-mail（如无不填）:? 网址（如无不填）：
社员数： 带动农户数： 工作人员总数：
专业管理人员总数：
二、受访社员基本信息
姓名 户籍 年龄 受教育程度 联系方式
三、生产的主要产品（2012）
1.合作社主要产品类型：
①水果 ②蔬菜 ③花卉 ④乳制品 ⑤其他
2.种植面积：
①10亩以下 ②10—100亩 ③100-500亩 ④500-1000亩 ⑤1000亩以上
3.预期年产量：
①1吨以下 ②1-10吨 ③10-100吨 ④100-1000吨 ⑤1000吨以上
4.栽种时间：
①1月至3月 ②4月至6月 ③7月至9月 ④10月至12月
5.每亩地收入：
①500元以下 ②500-1000元 ③1000-2000元 ④2000元以上
四、合作社的战略经营情况（凡选择题直接打√，下同）
1.合作社性质：
①工商注册 ②未经工商注册
其中经过工商注册，请继续选择：
国有 ②集体 ③股份制 ④个体
?
2.创立形式：
①大户牵头 ②企业牵头 ③供销社牵头 ④其它
????
3.基地面积：
①少于10亩 ②10—100亩 ③100-500亩 ④500-1000亩 ⑤1000亩以上
?
4.注册资金：
①10万元以下 ②10-20万元 ③20-50万元 ④50-100万元 ⑤100万元以上
?
5.2012年经营情况：
①亏损 ②基本持平 ③盈利10万以下 ④盈利10-100万元 ⑤盈利100万元以上
?
6.在市场推广中经常采取什么措施：
①网上推广（何种网络渠道）
体广告（注明所用媒体）
话营销 ④经纪人推销 ⑤定向供货
?
7.产品主要针对什么样的市场：
①出口国外 ②国内销售 ③本地销售 ④定向加工
8.面向不同的客户是否提供差别化的产品：
①是 ②否
9.在制定产品价格时是否根据客户的意见进行调整：
①是 ②否
10.是否根据市场需求灵活的确定向市场投放产品的数量：
①是 ②否
11.是否要求社员掌握统一的生产技术和质量标准：
①是 ②否
12.是否向市场统一提供品牌化的产品：
①是 ②否
13.是否根据街道的订单安排社员的生产：
①是 ②否
五、科技应用情况
1.拥有技术人员总人数：
①无 ②1-3人 ③3-5人 ④5人以上
2.农民技术员总人数：
①无 ②1-3人 ③3-5人 ④5人以上
科技创新活动（2012年）：
推广农业新品种多少个：
无 ②1-3个 ③3-5个 ④5个以上
推广面积多少亩：
低于10亩 ②10—100亩 ③100-500亩 ④500亩以上
4.农业技术及科技信息来源渠道（可多选，最多3项）：
①互联网 ②政府科技部门 ③科技特派员
校和科研院所老师专家 ⑤亲戚朋友 ⑥农产品经销商（采购方）
⑦供销社农资部门 ⑧商品市场
?六、合作社的组织结构
1.合作社是否采取股份制：
①是 ②否
2.理事会成员是否领取一定的报酬（工资/津贴等）：
①是 ②否
?
3.理事会会议的决策是否实行一人一票：
①是 ②否
?
4.社员（代表）大会的表决方式是否坚持一人一票：
①是 ②否
?
5.2012年合作社财务信息公开的次数：
①1次 ②2次 ③2次以上
6.合作社是否与社员签订稳定的购销合同：
①是 ②否
7.
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