哮喘病人麻醉重点.ppt

主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 术中支气管痉挛的临床表现 听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2: 持续性下降 PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别 麻醉期间气道痉挛的处理原则 去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作） 辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管 对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等 支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建议常规采用 术中支气管痉挛的药物治疗（1） 选择性短效β 2 受体激动剂 例如沙丁胺醇气雾剂 应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5- 6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 少有β1受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10％，所以需要5-10揿（15揿效果 最好） 术中支气管痉挛的药物治疗（1） 肾上腺素：年龄40岁，注意增加心血管疾病风险 气管内给药： 静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，继之将 1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴 皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5ml，每20min 1 次，用3次 术中支气管痉挛的药物治疗（2） 肾上腺皮质激素： 地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体—肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用 甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天 1）高受体亲和力；2）起效时间短，为1-2小时；3）抗炎作用强，是氢化考的松的5倍；4）无钠水潴留作用；5）血浆半衰期短，肃清敏捷，体内不蓄积，可反复使用，且不良反应轻；6）对脑垂体-肾上腺皮质轴的时间短 术中支气管痉挛的药物治疗（3） 黄嘌呤类 氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.3－0.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡 萄糖静滴 极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐， 不推荐和β受体激动药同时使用 多索茶碱：成人每次200mg，12小时一次，以25%葡萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在20分钟以上。也可将本品200mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注。 抗胆碱药物（4） 静脉效果有限 副作用：口干、视觉模糊、心动过速 气雾剂：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走张力 异丙托溴铵：对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药，气雾吸入，5min起效，持续4－6hr 格隆溴胺（胃长宁）：静脉或吸入，抑制腺体分泌，降低气道阻力，不进入CNS，无神经系统副作用。对M1－R作用轻，几乎无心动过速副作用。有效抑制气道分泌物，解除气道痉挛比阿托品实效长。起效慢（20－30min)，故作为预防用药 　 小 结 充分的重视 认真细致的术前准备 避免有可能诱发支气管痉挛的诱发因素 合理选择麻醉方式及麻醉药物 维持适宜的麻醉深度 合理掌握拔管时机 及时的诊断和处理 围术期哮喘的预防与治疗 麻醉科 朱天梅 2015.10.15 主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 气道反应性增高人群： 支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等 气道高反应性人群（1）---哮喘患者 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 粘膜腺体的分泌功能亢进 小支气管平滑肌收缩状态 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高 气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞 轻度慢阻