前庭大腺囊肿切除术病历.doc

确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别： 外科 病房：2 床号：06床 门诊号： 住院号：91168 外 科住院病历（第 1 次） 过敏史： 无 姓名： 刘秀勤 性别： 女 年龄： 41岁 籍贯： 河南 省 确山 市 县 职业： 农民 婚配： 已婚 民族： 汉族 入院日期： 2014-08-07 10:00 现在住址： 确山县刘店乡李楼村 邮编： 463200 病史采取日期： 2014-08-07 10:10 联系人姓名： 林大勇 与患者关系： 夫妻 病史叙述者： 本人 联系人住址： 同上 电话： 可靠程度： 可靠 主诉：左侧大阴唇皮下肿块逐渐增大3月。 现病史：患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。 既往史：5年前在确山县人民医院行“巴氏腺囊肿切除术”，行剖腹产术一次。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，余各系统回顾无异常。 个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。 婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。 月经及生育史：14岁3-5/28-30 41岁，月经规律，无痛经史，经量不多，无凝血块，白带正常；育有2女1子。 家族史：父母健康，有4姐1哥1妹，否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T：36.3℃， P：69次/分， R：18次/分， BP：100/70mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：69次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，无压痛及包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管征。外生殖器左大阴唇处有一包块，质软，触疼，表面红肿，大小8X4cm。脊柱居中，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。 专科情况 患者左侧大阴皮下有一8 X 4cm大囊性肿块，质软，触疼，表面皮肤黏膜未见异常。 辅 助 检 查 乙肝表面抗原 ：阴性 抗HIV：阴性 抗HCV：阴性。 血糖：6.1mmol/l 心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞； 初步诊断：前庭大腺囊肿 医师： 2014-08-07 10:00 首次病程记录 患者，刘秀勤，女，41岁，以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉入院。本病例特点： 1、中年妇女，慢性病程。 2、患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。 3、辅助检查：乙肝表面抗原 ：阴性 抗HIV：阴性 抗HCV：阴性。 血糖：6.1mmol/l 心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞； 初步诊断：巴氏腺囊肿 诊断依据：1、中年妇女，外阴有一肿块。2、患者3月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，并逐渐增大。触疼，表面皮肤黏膜无异常3、鉴别诊断：巴氏腺囊肿可与大阴唇内腹股