患者十大安全目标-1.pptVIP

措 施 领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。 建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。 对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。 建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。 加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。加强对医务人员暴力伤害的防范。 主动报告不良事件的益处 通过建立医疗不良事件报告制度，鼓励主动报告医疗不良事件，可有效的避免医疗缺陷。 主动报告医疗不良事件，可以增加医疗水平和服务的透明度，报告的目的是从这些事件中寻找规律，总结经验教训，更好的防范，只有掌握了规律，才能有预防的办法。 目标十：加强医学装备及信息系统安全管理 目标十解读 医学装备故障对患者安全的影响。 措 施 建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。 建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。 规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。 落实医院信息系统安全管理与监管制度。 1、如何控制风险：护士方面，转变观念，及时上报，资源共享。 2、护理人员自身方面：不认真执行护理制度；护理不到位，发生并发症；交接班不到位、观察病情不细致；对疑难问题不请示、不汇报、主观臆断、盲目处理；住院病人私自外出、带教不严等出现护理差错。 病人安全----------责任重于泰山 护理安全质量持续改进 -------我们还在路上！！ 患者安全目标的提出是国际性的，是现代医学发展的必然趋势。患者安全问题已成为一个全球性公共卫生问题。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是保障患者安全。 安全 质量 服务 “海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。海因里希认为，在一件重大灾害的背后，有二十九件“轻度”的灾害，还有三百件有惊无险的体验。 1要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故； 2要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故 3预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态； 4能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。 1982年卫生部对查对制度有了明确的规定，三查七对制度虽然是传统的制度，实践证明也是一个行之有效确保患者安全的制度。 七对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。 三查七对是医疗安全的根本，严格执行最基础的制度。对保障患者安全具有重要意义。 7类 病房诊治问题??不良治疗??意外事件??辅助检查问题?手术相关问题??医患沟通???其他非上列导致医疗不良后果的事件。 案例一 危险的药物过敏反应 一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3小时后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到过敏反应，继续治疗。24小时后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。由于患者年老体弱，加上用药时间较长，迅速出现全身广泛性皮肤水泡，后演变成表皮坏死松解症，抢救近一个月，方转危为安。实际上，患者是由于青霉素迟发性过敏，未及时采取措施而造成的。所以对药物的不良反应，持续、严密不断的观察是降低风险的重要步骤和有效方法。 案例二 使用过期药品： 护士准备液体时，没有核对有效期。另一位护士输液时，也没有核对有效期，结果患者输上了过期的液体。 案例三 用药途径错误：医嘱开中药外敷，煎药室的人员将煎好的汤药送到科内，但是标签上标示：内服。发药的护士未与病历核对，也未与口服登记本核实，直接将药物发给患者内服。 案例四 用药剂量错误：主班护士处理医嘱时，将午餐前诺和灵R6u错抄成诺和灵R16u，执行护士未与医嘱核对，结果向患者注射了16u的胰岛素，导致患者出现低血糖。 案例五 要具备安全用药的意识：急诊护士在为患者输液时，发现医生为患者开的“丙泊酚”输液自己从未使用过，然后请教高年资护士及门诊医生，得知：该药属于麻醉类药品。护士安全用药的意识，认真负责的工作态度，避免了一起事故的发生。 目标四：减少医院相关性感染 目标四解读 清洁的医疗更安全