[等级医院评审条演示文稿.ppt

4、核心指标 分解到人，责任到人 每一小条仔细理解与落实 全院解读 集中攻关 每一条建专门资料盒 不得有一条D 各科室核心指标分布 医务部 16 药剂科 9 急诊科 4 输血科 5 麻醉 2 院感 4 重症医学科 3 总务 2 病案室 2 设备 1 院办 1 党办 1 护理 4 合计 54 5、标杆科室 第一次院内自查后根据检查结果确定； 内、外、医技和职能部门各设1个； 创建办、医务、护理、院感等集中帮助； 现场经验交流会； 奖惩兑现； 限期整改。 6、院内自查 第一次科室摸底自查 第二次大组检查 第三次模拟检查 做好三次检查记录 不断整改，持续提高 最后一次评分作为申报书内容：自我评价的书面材料 7、多学科协调 医护技的协调以及与职能部门的协调 急诊与急救的协调 重要疾病诊治的协调：肿瘤、危重病人； 突发公共卫生事件的协调 生命支持设备的协调 中医科参与的会诊与治疗 门诊疑难病的会诊 8、持续改进 定期分析，汇总、反馈（针对性）； 提出整改意见； 关键指标的对比，图文表示； 院科两级资料的对接； 科室和部门每月一次，医院每季度一次； 再修改、再培训； 12、知识培训 院科两级培训； 核心制度、法律法规、传染病防治、突发公共卫生事件、预约诊疗、临床路径、各种预案、岗前培训、医院感染、三基三言、抗菌药物等、诊疗常规等； 计划、课件、记录、签到、照片、考试等 分析与授权； 13、汇报材料填写 医院简介； 医院管理体系与创新； 医院服务体系与创新； 医院质量（医疗、护理）管理与创新 医院绩效考核体系与创新 医院安全管理体系与创新 展望 15、新技术准入 申报书格式：背景资料和意义，可行性、适应症与禁忌证、技术路线、安全性、预计效益，预案、审批； 个人申报、科室讨论、医务部组织专家初选、医院科学技术委员会审批； 追踪动态检查、总结。 16、重点部门 临床组必查科室：麻醉科、手术室、急诊科、感染病科、新生儿、肿瘤与放射治疗、血透、介入、中医、康复、重症医学、高压氧以及主干科室的8个病区； 医技组必查科室：所有科室； 医院感染管理：13个重点部门； 护理组：供应室、手术室、产房等； 管理组：人事、财务、设备、信息化、总务 17、分组接待 与分组检查相适应 分会场的设立 陪同人员的筛选 总协调机制 通气会制度 通信畅通 陪同人员与科室接待人员合理安排 18、临床科室资料盒 1.相关记录本（重点是体现PDCA的资料） 2.必备技术指标 3.三基培训与考核 4.各种预案（消防、停电、成批病员、值班替换） 5.主要病种的急救流程 6.本科室诊疗规范 7.本科室工作量报表 8.上级文件 9.本科室规章制度 10.科研资料 11.教学资料 12.执业资格复印件 13.排班表 14.科室概况 19、医务部资料目录 ①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。 ②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。 ③临床路径管理材料。 ④进修医师管理材料。 ⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。 ⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。 ⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。 ⑧新技术准入制度和管理档案。 ⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。 ⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。 ⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。 ⑿近2年的信息报表。 ⒀输血审批、大手术审批管理资料。 ⒁单病种质量管理资料。 ⒂院领导定期召开医疗质量专题会议。 ⒃抗菌素临床应用专项治理资料。 ⒄医务部和质控办年度工作计划和总结。 ⒅对临床医技科室的监管资料。 各种预案 20、一般医技科室资料准备 必备技术指标 统计资料：开机率、阳性率、单机效益分析、诊断符合率等； 各种管理制度 质量控制材料：质控小组名单及活动记录、质控资料、操作规程 设备维修与保管记录 医院感染管理制度、医疗废物管理制度 岗位职责 职业危害暴露防护制度 与临床科室联系制度及记录 方便病人检查的各种措施 业务学习 执业资格 危重病人抢救预案和设备 32.病员投诉管理 1．有专门