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护理病历书写规范 脊柱关节科 赵琴 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 护理文书有哪些 体温单 长临时医嘱单 评估单 护理记录单 跌倒风险评估单 护理文书书写什么 观察到的情况,测量到的情况,病人反映的情况,其他重要检测数据(客观病情)。 为病人做了些什么(护理措施) 做了以后病人又怎么样了(效果评价)。 书写的基本要求 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外,应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。 书写的基本要求 书写过程中出现错字,应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题,可在错字上划双线,作出修改后签名。 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。 书写的基本要求 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色笔,修改人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。 书写的基本要求 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。 书写的基本要求 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的,记录时只需填数量,不必重复写单位名称。 体温单 体温单一页设计为7天,页码即为住院周数。住院天数记录格式为:入院第一天为“年-月-日”,每页第一天为“月-日”,其余6天只写日期;换年或月时写明年或月。 体温单 手术后天数:手术次日开始,记录为术后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后7日止。 填写住院天数,每天如实记录。 每一周记录一次体重,如无法测量改成卧床。 大便次数如实填写。 体温单 体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏,可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写,其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟,时间以24小时制中文竖写。 医嘱单 概念: 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分类 长期医嘱单 临时医嘱单 共同要求:必须体现4人签字查对;如8-3,中班,夜班,白班。签字栏用红色笔签。 长期医嘱打钩用红色和黑色的笔 临时医嘱打钩用黑色和铅笔 医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应由医师下达在医嘱单上,经护士转抄后执行。 医嘱单 一般情况下,护士不执行医生下达的口头医嘱。 因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍再执行。 抢救结束,执行护士应在医师据实补记医嘱后,注明执行时间并签名。 医嘱单 长期医嘱单上的执行时间,为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间。 医嘱单 临时医嘱单上的执行时间、护士签名,为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名; 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图检查、各项化验检查、手术等),护士按发生时间签字,并签下执行者名字。 医嘱单 护士执行长期备用医嘱(P.R.N)后,由执行护士记录在临时医嘱单上,注明执行时间并签名。 医嘱单 取消医嘱,需用红笔写取消二字,然后在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这一串医嘱取消。 作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作废二字,然后在最后一条医嘱末尾写医生名字。 医嘱单 执行医嘱注意事项: 1、非立即执行的临时医嘱应签时间:如空腹抽血,预手术; 2、临时备用医嘱未用的,要写上“未用”,不能写“取消”。 医嘱处理 由护士提取,转抄,保存,校对。 手术病人需停止之前的长期医嘱,执行术后的医嘱。故在所有医嘱对前面应有一条术后医嘱(这是长期医嘱) 整理病历时,要在术后医嘱下划一条横线。(用红色的笔) 护理记录 概念: 护理记录是指在患者入院至出院期间,护士按照护理程序及遵照医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 护理记录 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 护理记录 患者的客观病情包括: 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 护理评估单 一般资料(各种信息) 护理查体(体格检查) 生活状态(自理能力) 一般状况 营养状况:良好□ 中等□ 不良□ 意识状态:清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷( ) 面容:正常□ 特殊面容( ) 体位
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