新护理病历书写规范-1.pptVIP

护理病历书写规范 脊柱关节科 赵琴 基本概念 护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。 护理文书有哪些 体温单 长临时医嘱单 评估单 护理记录单 跌倒风险评估单 护理文书书写什么 观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。 书写的基本要求 护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当用黑色签字笔和红色的签字笔书写。 书写的基本要求 护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 书写的基本要求 书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。 书写的基本要求 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 书写的基本要求 上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色笔，修改人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。 书写的基本要求 因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 书写的基本要求 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。 体温单 体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。 体温单 手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后7日止。 填写住院天数，每天如实记录。 每一周记录一次体重，如无法测量改成卧床。 大便次数如实填写。 体温单 体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。 医嘱单 概念： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分类 长期医嘱单 临时医嘱单 共同要求：必须体现4人签字查对；如8-3，中班，夜班，白班。签字栏用红色笔签。 长期医嘱打钩用红色和黑色的笔 临时医嘱打钩用黑色和铅笔 医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应由医师下达在医嘱单上，经护士转抄后执行。 医嘱单 一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。 因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。 抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 医嘱单 长期医嘱单上的执行时间，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间。 医嘱单 临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名； 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、手术等），护士按发生时间签字，并签下执行者名字。 医嘱单 护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 医嘱单 取消医嘱，需用红笔写取消二字，然后在最后一条医嘱旁写医生名字。代表这一串医嘱取消。 作废医嘱同样。在第一条医嘱末尾写作废二字，然后在最后一条医嘱末尾写医生名字。 医嘱单 执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签时间：如空腹抽血，预手术； 2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。 医嘱处理 由护士提取，转抄，保存，校对。 手术病人需停止之前的长期医嘱，执行术后的医嘱。故在所有医嘱对前面应有一条术后医嘱（这是长期医嘱） 整理病历时，要在术后医嘱下划一条横线。（用红色的笔） 护理记录 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 护理记录 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 护理记录 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。 护理评估单 一般资料（各种信息） 护理查体(体格检查） 生活状态（自理能力） 一般状况 营养状况：良好□ 中等□ 不良□ 意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ） 面容：正常□ 特殊面容（ ） 体位