强制性疗法(CIT)分析.ppt

强制性疗法（CIT） 中国康复站起来QQ群 云南省第二人民医院康复科 强制性疗法（ constraint-induced therapy或 Forced use therapy） 目前主要包括强制性使用运动疗法(CIMT)、强制性使用言语疗法(CILT)等。 强制性使用运动疗法（ constraint-induced movement therapy，CIMT 或CI），又称强制性治疗（香港译为束缚引导移动治疗法），是20 世纪80 年代开始兴起的一种新的康复治疗方法。 背景 强制性运动的基础研究可以追溯到70 年以前。 1959年Knapp 等发现猴子切断了单侧脊神经后根，造成感觉障碍，从而不能正确使用患肢，反复受到惩罚后遂习惯使用健侧，即使后来患侧功能改善也不会使用患侧。 背景 Edward Taub（CIT的创始人）通过总结当时的研究，首先提出了“ 习得性废用（ learned nonuse）”的概念，限制未受损的肢体3 d 后，这种废用是可以逆转的；持续限制1～2 周后，这种逆转能持续较长的时间，这是通过对动物实验得出的对强制性运动的初步解释。随后大量的研究探讨了将此方法应用于人类的可行性。 基础知识 习得性废用本质上是行为的，理论上应该独立于损伤的原因和性质之外，各种损伤后早期都存在废用强化的可能性。阻断猴一侧前肢的传入神经几个月后，采用强制装置限制动物的健肢活动明显地改变了废用的强化过程。 猴子被迫使用无感觉的前肢，这种改变克服了不使用患肢的习惯，一段时间后，使用患肢的习惯获得了一定的抗力，就能克服习得性废用，并可保留较长的时间。 基础知识 卒中后患者经常遗留永久的明显上肢运动功能障碍，而且运动损害常常是单侧，这些特点与猴子一侧前肢传入神经切断后的情况相似。因此，把克服猴子习得性废用的方法用来治疗人类脑血管病是合理的。 拓展： 既往的研究表明： 中风后大约有85％患者伴有上肢功能障碍(Broeks JG，et al．1999) 。55—75％患者在发病后的3—6个月仍伴有上肢功能障碍(Kwakkel G，et al．1994)．上肢完全恢复功能者仅为14—16％(Nakayama H，et al.1994）。 基础知识 在开始阶段卒中患者不使用患肢主要与神经损伤导致运动或感觉功能的抑制有关。 在脑卒中急性期和亚急性期早期，患者尝试使用患肢往往不成功，而使用健肢常能获得完全或部分成功。随着时间的延长，患者不使用患肢的倾向获得了明显的强化，习得性废用得以形成并长期存在，并无限期掩盖了患肢参与运动活动的潜能。 基础知识 Sterr 等从神经行为学方面对脑损伤偏瘫患者的习得性废用进行了分析，发现患者上肢残余的运动能力和实际使用情况有明显差异，说明习得性废用广泛存在于慢性偏瘫患者中，提示这些患者实施CIT 有很好的提升空间。 基础知识 Taub 等在他们的研究基础上提出了克服习得性废用的“ 塑形”技术（ shaping technique）。塑形（见后），是指一种行为训练方法。训练时，让练习者用患肢连续地做一刚刚超过现有运动能力的动作或接近一行为目标，患者要付出相当的努力才能完成，完成后继续增加任务难度，逐步增加患肢的运动幅度，提高运动能力。通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的习得性废用。 CIT的实验研究 脑的可塑性和功能重组是现代康复的理论基础，涉及CIT 的研究之一是研究神经可塑性与行为的交互作用。 Nudo 等使用皮质内微电极刺激（ICMS）的方法在成年松鼠猴体内研究了脑损伤后皮质重组的情况。结果显示，患侧前肢训练后导致明显的皮质功能重组，特别是缺血区周围。 CIT的实验研究 Traversa 等和Liepert 等应用局部经颅磁刺激图探讨了慢性卒中患者在强制性治疗后脑的可塑性改变。治疗之后，运动阈值无变化，但运动诱发电位（MEP）波幅明显增高，皮质运动输出区扩大，兴奋区重心转移，提示手皮质运动区的兴奋性升高和临近中枢的再募集，这和瘫痪肢体运动功能的提高一致。 CIT的实验研究 Levy 等和Schaechter 等应用功能性磁共振（ fMRI）研究了强制性治疗后脑功能重组情况。患手作对指运动，治疗前仅在患者病变侧半球内出现散在的激活点。治疗后，在病变的边缘可见大量的激活区，而且在同侧感觉运动区、辅运动区、运动前区，甚至病变对侧都可见到广泛的激活区，提示强制性治疗能明显促进脑损伤后的功能重组。 Kopp 等对CIT 治疗患者引进了稳态运动皮质电位（ SMRCP）的脑电分析，治疗后3 个月，发现患肢的同侧运动皮质也被征募来控制患肢的活动。 CONSTRAINT-INDUCED MOVEMENT THERAPY: SOME THOUGHTS ABOUT THEORI