宣城市社会医疗保险定点零售药店申请书.docVIP

附件一： 宣城市基本医疗保险定点零售药店申请书 申请基本医疗保险定点的药店名称（盖章）: 医药公司名称（盖章）: 送交申请书时间： 宣城市社会保险经办机构接收申请书时间： （第1页） 宣城市基本医疗保险定点零售药店申请书 申请基本医疗保险定点的药店名称： 药店营业场所： 药店营业执照号： ，组织机构代码证号： 药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名（可附页）： 药店总部《药品经营许可证》登记的经营方式： 在本药店实际专职上班的药学技术人员： 执业药师 人，执业中药师 人；其他 人。 药店在药品管理、市场监管部门近一年来违规违法记录情况：有 无。 药店及其企业在药品管理部门被评定为失信、严重失信药品信用等级：有 无。 药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药 个. 药店负责人及联系人姓名、联系电话、手机号： 药店总部医药公司名称： 药店总部医药公司住所： 医药公司药品经营许可证号： 营业执照号： 医药公司药品经营质量管理规范认证证书号： 医药公司组织机构代码证号： 医药公司法定代表人姓名、联系电话、手机号： 医