护理文书书写规范及要求修改本.docVIP

护理病历书写规范总则 新规范指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单护士全面减负 把时间还给护士把护士还给病人 内容结构、基本要求 、体温单填画要求 、医嘱单记录要求、病危（病重）患者护理记录要求 、手术清点记录要求 一、 基本要求根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通》（卫办医政发[2010]125号）文件要求《护理文书书要求》（第版）制定本规范。 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及、规范。书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。修改时用并蓝黑墨水笔签名及时间每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及