第三十六章 胆道疾病__培训课件.ppt

T管拔管指征： ①时间在2周左右； ②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便颜色正常； ③血清胆红质趋向正常； ④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等， ⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石； ⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。 2）术后： 重点关注T管引流 　（T管引流胆汁量平均每天200～400ml）。 　　A.超过——胆总管下端有梗阻。 　　B.正常且逐渐减少——术后10天左右，经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。 　　C.4点注意： 　　①宜采用胶质T管。 　　②对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间； 　　③如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上； 　　④切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管。 肝内胆管结石 概 述 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。 临床表现 肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。 体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛 PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况 临床表现 临床表现 肝内胆管结石的X线特征： ①左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。 ②左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。 ③肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。 ④肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。 治 疗 手术治疗 溶石 排石 胆道感染 概 述 胆道感染是常见疾病， 按发病急缓可分为急性和慢性两种， 按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类； 胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。 急性胆囊炎 病 因 ①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。 ②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。 ③创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。 临床表现和诊断 胆绞痛：右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧 并有右上腹压痛和肌紧张 深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。 右肋缘下可扪及肿大的胆囊， 严重感染时可有轻度黄疸。 辅查：WBC升高 治疗： （一）非手术疗法 常用的非手术疗法包括： ⑴卧床休息、禁饮食或低脂饮食、 ⑵输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素 ⑶腹胀者应予以胃肠减压。 ⑷适时应用解痉止痛与镇静剂： ⑸如有休克应加强抗休克 （二）手术治疗： 胆囊切除术 胆囊造瘘术 ⑦胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）有萎缩或肿大者； ⑧慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者； ⑨静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。探查应仔细，防止遗漏病变，必要时，配合术中胆道造影、或使用胆道镜。一般应切除胆囊，T管内径宜大些，有利于小结石排出或术后非手术治疗。 显露切开肝十二指肠韧带 显露胆总管，在前壁缝两针牵引线 实验穿刺 切开胆总管吸净流出的胆汁 用取石钳取出胆石 胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石 冲洗左右肝管泥沙样结石 灌洗胆总管下段 扩张胆总管下段 放置T形管 缝合胆总管切口 缝合肝十二指肠韧带 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 目的：使胆汁经短路流入肠道。本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等，否则将发生难以控制的上行感染。吻合口径应＞2．0cm，并应尽量低位，应切除胆囊。 胆肠吻合术手术指征： ①缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗，直径在1．5～2．0cm以上者； ②慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻； ③结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。 将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧峡部作纵形刨开，以扩大吻合口。 双侧峡部Y形切开 肝胆管狭窄的成型示意 复杂肝胆管狭窄的