手术中快速病理学检查ppt分析.ppt

* 术中快速病理学检查 王瑞才 术中快速病理学检查 ：是指手术医师在实施手术过程中，就与手术方 案有关的疾病诊断问题提请病理医师快速进行的紧急会诊。 快速病理是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。 快速病理报告的出具要求主治医师以上职称，且具备5年以上签发病理报告的经验。它要求病理医师具备临床医学和病理学知识，在压力之下有迅速做出决断的能力，有良好的判断力，并非常了解申请快速病理的外科医生。 快速病理耗时、昂贵、充满压力，由于其诊断的及时性，存在被滥用的可能。 在很多情况下，快速病理会妨碍对标本的适当的病理学评价，以致影响病变的最终确诊。 那么，临床医师如何判断是否要做术中快速病理呢？有没有简单而又易于掌握的标准？ 临床医师在决定是否要做快速病理时，首先应该回答一个非常简单的问题： 快速病理检查结果将会在某种程度上影响手术操作吗？ 如果答案是没有影响，就不需要做快速病理检查。 按照这一标准要求，有相当一部分病例是不需要做术中快速病理的。 快速病理的三个合理的目的是： 1、证明一种病变的存在和性质； 2、确定手术切缘是否足够； 3、确定得到的标本是否含有足够做出诊断的组织，或者是否还需要再取标本。 从世界范围来看，由快速病理造成的医疗纠纷屡见不鲜。 因此进行术中快速病理检查需要临床医师与病理医师之间的密切合作。 在目前复杂的医疗环境下，负责手术的临床医师应该了解快速病理的相关知识，不仅可以及时、准确地制定下一步手术方案，而且能够避免相应医疗纠纷的发生。 临床医师应该明确快速病理的： 1、局限性； 2、适用范围； 3、慎用范围； 4、不宜应用范围。 局限性 快速病理要求病理医师在很短的时间内，根据对切除标本的巨检和组织快速冷冻切片的观察，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。 局限性 与常规石蜡切片的病理学诊断相比，快速病理具有更多误诊的可能性。 有的病例难以快速诊断，需要等待常规石蜡切片进一步明确。 适用范围 确定病变性质（如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤），拟定手术方案。 了解恶性肿瘤的扩散情况，包括肿瘤是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。 适用范围 确定肿瘤部位的手术切缘有无肿瘤组织残留。 确认切除的组织，例如甲状旁腺、输卵管、输精管及异位组织等。 慎用范围 涉及截肢和其它会严重致残的根治性手术切除的标本。 需要此类手术治疗的患者，其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。 不宜应用范围 过小的标本（组织长径≤0.2cm）。 恶性淋巴瘤。 术前易于进行常规活检者。 不宜应用范围 脂肪组织、骨组织和钙化组织。 需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤。 不宜应用范围 主要根据肿瘤生物学行为特征而不是依据组织形态判断良、恶性的肿瘤（比如副节瘤。 已知具有传染性的标本（例如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等）。 注意事项 知情同意 ：临床医师应于手术前向患者/授权人说明快速病理的意义和局限性等，取得患方的知情和理解。 患方应在《手术中冰冻切片检查知情同意书》上签署意见和签名。 临床医师应在手术前一天向病理科递交快速病理申请单。 注意事项 患者的病史，体格检查的阳性体征，影象学、既往病理检查情况、实验室检查结果和提请 病理医师特别关注的问题应如实详细填写。 注意事项 病理申请单的如实详细填写为什么如此重要？ 注意事项 病理医师凭显微镜诊断疾病，是诊断的“金标准”，这是临床医师所认可的，但如果病理申请单上存在错误信息或者信息量很少，仅凭显微镜诊断疾病，就存在相当大的风险。 下面从病理申请单最简单的项目上说明如实详细填写的重要性。 注意事项 年龄： 颅内肿物，显微镜下显示为小细胞低分化恶性肿瘤，如果是儿童，诊断髓母细胞瘤。如果是老年人，就需要在相当广的范围内考虑诊断结论，首先应考虑转移性恶性肿瘤，需要全面查体。 注意事项 部位： 软骨肿瘤，细胞异型性明显，如果是手足部位，诊断良性软骨瘤，如果发生在长骨，首先考虑高分化软骨肉瘤。 注意事项 部位： 密集增生的腺体，细胞生长活跃，如果是发生在胃肠道，可以诊断高级别上皮内瘤变，也就是原位癌，如果发生在子宫内膜，诊断增生性疾病。 注意事项 病史： 曾经碰到一个病例，三年前做甲状腺肿物切除，三年后复发，镜下图像符合甲状腺滤泡癌。 注意事项 病史： 后来经详细询问病史，病人三年前进行的是甲状腺微创手术：经腋窝路径做甲状腺微创切除，此次肿物并非甲状腺癌复发，而是甲状腺的异位种植，属于良性。 *