[麻醉药品申请报告.docVIP

医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡 所需提供书面材料清单 1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书； 2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）； 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件； 4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。 5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。 6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。 7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度 8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单 9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单 10、提供材料属实的保证书 11、州卫生监督部门要求提供的其它材料 年麻醉药品、第一类精神药品 购用计划审批表 申请单位印鉴卡编号 ： 供货单位： 填报人： 药 品 名 称 规 格 计量 单位 上年度 实际用量 本年度 申请用量 卫生行政部门核定用量 医疗机构名称： 负责人： （公 章） 200 年 月 日 县卫生行政部门 审核意见： 负责人： （公 章） 200 年 月 日 州级卫生行政部门批准意见： （公 章） 200 年 月 日 说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，州级以上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。 附件2： 年度麻醉药品、第一类精神药品 购用及使用情况备案表 药 品 名 称 规 格 计量 单位 上年度结存量 本年度核定计划用量 本年度实际 购入量 本年度实际 使用量 本年度结存量 备注 医疗机构名称： 填报人： 负责人： （公 章） 年 月 日 州县卫生行政部门 审核意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 附件3： 年内麻醉药品、第一类精神药品 增补计划审批表 申请单位印鉴卡编号 ： 供货单位： 填报人： 药 品 名 称 规 格 计量 单位 本年度核定 用量 现实际 使用量 现库存量 申请 增补量 卫生行政 部门核定 增补量 医疗机构名称： 负责人： （公 章） 2012年 月 日 县卫生行政部门 审核意见： 负责人： （公 章） 2012年 月 日 市级卫生行政部门批准意见： （公 章） 2012年 月 日 说明：该“计划表”用A4规格纸打印或复印，不得涂改。本表填写一式三份，市级以上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。 附件4： 年内麻醉药品、第一类精神药品 购用及使用情况报表 药 品 名 称 规 格 计量 单位 上年度结存量 本年度核定计划用量 本年度实际 购入量 本年度实际 使用量 本年度现结存量 使用量 合计 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月