1床叶锦文慢支肺气肿..doc

入 院 记 录 姓名：叶锦文 职业：退休职工 性别：男 住址：惠阳区秋长镇 年龄：68岁 病史叙述者：患者本人 民族：汉族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2015-07-12 09:00 籍贯：广东惠阳 记录时间: 2015-07-12 09:30 发病节气：小暑后 主诉：反复咳嗽、咳痰伴气促7年余，加重4天。 现病史：患者7年余前开始反复出现咳嗽、咳痰伴气促，多在“感冒”后症状加重，曾在我院及外院治疗，诊断为“慢性支气管炎伴肺气肿”，予抗炎、化痰等处理后症状可缓解。4天前患者不慎受凉后出现上述症状加重，伴鼻塞流涕、发热，在当地诊所诊断为“感冒”，经治疗后鼻塞流涕、发热症状缓解（具体治疗不详），但咳嗽、咯痰伴气促症状缓解不明显，今日来我院门诊就诊，为求进一步诊治，由门诊拟“慢性支气管炎伴肺气肿”收入我科。 患者10余年前无明显诱因开始反复出现头晕头痛，在当地诊所诊断为“高血压病”，血压水平不详，平素服用硝苯地平缓释片降压，血压控制尚可，头痛严重时间断服用“退热散”。 入院症见：神清，精神疲倦，咳嗽，痰白质黏难咯，伴气促汗出，活动后症状加重，喉中哮鸣有声，无张口抬肩，无鼻翼扇动，咽部有异物感，无咽痛咽痒，无恶寒发热，无胸闷心悸，平素偶有夜间阵发性呼吸困难，无腹痛腹胀，纳眠一般，小便量少，今日大便未解。 既往史：有“痛风”病史十年。否认“冠心病，糖尿病”等慢性病病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。 个人史：原籍出生生长，无近期疫区涉足史，平素生活规律，有吸烟史60年，现每天吸烟10支，无酗酒等其他不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 望 闻 切 诊 神清，精神疲倦，面色如常，气息促，舌红，苔黄腻，脉弦。 体 格 检 查 T：36.5℃， P：102次／分， R：22次／分， Bp：158/93mmHg 发育正常，营养中等，体型偏胖，步入病房，意识清晰，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及出血点，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆d≈3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇发绀，咽充血（+），咽后壁可见滤泡增生，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，肝-颈静脉回流征（-）。气管居中，甲状腺不大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在中等量哮鸣音，双肺底可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起及异常搏动，心界稍向左下扩大，心音遥远，心率102次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不满意，墨菲氏征（-），肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），麦氏点压痛（-），肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。双下肢无浮肿。右足踇趾关节皮肤潮红，无肿胀压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。 辅 助 检 查 暂未查。 入院诊断： 中医诊断：肺胀—痰热郁肺。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重 2、高血压病1级（很高危组） 主治医师：陈新枝 首次病程记录 2015-07-12 09:30 叶锦文，男性，68岁，汉族，已婚，家住：惠阳区秋长镇，因：“反复咳嗽、咳痰伴气促7年余，加重4天”于2015年07月12日09:00入院。 病例特点： 1.患者老年男性68岁，慢性病急性加重，有“慢性支气管炎伴肺气肿”病史7年余，有“高血压”、“痛风”病史10年。 2.以“反复咳嗽、咳痰伴气促7年余，加重4天”为主要症状。 3. 入院症见：神清，精神疲倦，咳嗽，痰白质黏难咯，伴气促汗出，活动后症状加重，喉中哮鸣有声，无张口抬肩，无鼻翼扇动，咽部有异物感，无咽痛咽痒，无恶寒发热，无胸闷心悸，平素偶有夜间阵发性呼吸困难，无腹痛腹胀，纳眠一般，小便量少，今日大便未解。 4.查体：T：36.5℃，P：102次／分，R：22次／分，Bp：158/93mmHg。意识清楚，查体合作。全身各浅表淋巴结未扪及肿大