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外三科常见十种疾病诊疗规范 一、胫、腓骨骨干骨折 胫、腓骨骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常致开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。 【分类】 胫骨干骨折分类方法很多，可从损伤能量大小、骨折线类型、骨折稳定程度、开放与闭合等方面进行分类。【诊断】 局部疼痛、肿胀、畸形较显著，骨折可有成角和重叠移位，X 线摄片检查，有助于了解骨折类型，应常规检查足背动脉、胫后动脉、排总神经有无损伤。【治疗】 1 ．无移位的胫骨干或胫胖骨骨折，可采用大腿石膏或小夹板固定， 有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。2 ．不稳定骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳 定性，但多数采用切开复位、螺钉与接骨板内固定，此外，还可 采用交锁髓内钉内固定。3 ．胫排骨开放性骨折十分常见。处理原则应遵循总论提出的各项原 则。需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并 改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引在某些开放损伤病人可采用， 而外固定支架更具独特优点。髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎 使用。【护理与康复】 1 ．骨折稳定性已借内固定良好保持者不必再加外固定，早期锻炼膝、踝关节，允许早期部分负重。 2 ．不稳定骨折，如切开复位内固定后仍不能获得可靠稳定性，可应用长腿石膏固定，立即开始股四头肌锻炼，根据骨折愈合情况确定部分负重和外固定时间。 3 ．开放性骨折病人注意术后伤口护理，避免感染发生。 二、股骨干骨折 股骨是人体最坚强的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常因高能量损伤所致，且股骨周围又有丰富的肌肉群，造成广泛软组织损伤，此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此，骨折后现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。【分类】股骨干骨折可根据骨折线形态、移位情况、粉碎程度等进行分类。但从临床治疗角度，最常用的是以骨折部位为基础，结合其他参数来命名分类，如股骨上1 / 3 斜形骨折、股骨中1 / 3 开放性粉碎骨折等。（一）股骨上1/3骨折骨折近段因受髂腰肌、臀中、小肌和其他外旋肌群的牵拉而有屈曲、外展、外旋移位，而骨折远段因受内收肌群的牵拉而向上、向后、向内移位，造成骨折部向外成角及肢体短缩畸形。（二）股骨中1 /3骨折骨折移位畸形由主要暴力的传递方向而定，远骨折段受内收肌的牵拉而向外成角。 （三）股骨下1 /3骨折。远骨折段受排肠肌的牵拉而向后倾倒。【诊断】 典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨正侧位X 线片可为最终诊断确立依据。有较严重损伤史的病人，应全面检查，以排除其他合并损伤，或同侧箭关节脱位。并应注意有无血管神经损伤可能，股骨下1 / 3 骨折尤应注意。【治疗】 应根据病人年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。 （一）急救处理 应注意合并损伤的急救和抗休克处理，转运时应对患肢做超关节的夹 板临时固定。 （二）非手术治疗 1 . 1周岁以内婴幼儿骨折，用夹板固定2—3 周即可。髋关 节应屈曲90°以上。 2 . 5岁以下幼儿骨折，可采用双下肢膝伸直屈髋90°悬吊牵（Bryant 法），牵引治疗过程中需注意足部血供，牵引时间为3—4 周。缺点为病人需长期卧床。 3 . 13 岁以下儿童骨折，下肢皮肤牵引4—6 周。 4 ．成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上，骨骼牵引6—8 周，改皮肤牵引4—6 周。骨牵引重量为病人体重的1/7一1 / 8 ，皮肤牵引2 kg 。牵引期应不断复查，注意有无过度牵引，或骨折移位。 手术治疗 切开复位，内固定有利于早期功能锻炼。常用的内固定方法为： 1 ．股骨上1 / 3 骨折 内固定方法常用交锁髓内钉，骨折位置高者可考虑Gamma钉、PFNA等。2 ．股骨中1 / 3 骨折 可用接骨板、交锁髓内钉等。3 ．股骨下1 /3骨折 可用90°角接骨板、交锁髓内钉等。（四）特殊病人处理方案1 ．股骨干骨折伴有髋关节脱位 髋关节脱位易被忽视，因此，对 股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者，应拍摄骨盆X 线片，以排除脱位可能。镜关节脱位应做紧急复位，全身情况稳 定后，即做股骨切开复位内固定。2 ．股骨干骨折伴股骨颈骨折 甚为少见。如发生，应先处理股骨颈 骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗。3 ．人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，这一类损伤逐渐增多。 通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类。第Ⅰ型骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假体柄维持，治疗可采用牵引6 - 8 周。第Ⅱ型骨折位于假体柄尖端平面，可采用牵引治疗，但常失败。故可考虑施